胃泌素瘤(liu)對(dui)生命的最(zui)大威脅(xie)不是并發(fa)的潰瘍而是惡(e)性腫瘤(liu)的侵襲。胃泌素瘤(liu)患者的治療(liao)目(mu)標是控制(zhi)潰瘍,防止并發(fa)癥(zheng)及控制(zhi)腫瘤(liu)發(fa)展。
一、胃泌素瘤的治療
在有效的(de)(de)(de)(de)抑(yi)酸治(zhi)療出現(xian)(xian)前,胃(wei)泌(mi)素(su)瘤(liu)(liu)主要的(de)(de)(de)(de)死因是消化(hua)性潰(kui)瘍及(ji)其(qi)并(bing)(bing)(bing)發癥。而(er)全胃(wei)切除是惟一(yi)有效的(de)(de)(de)(de)解決方法,H2受體阻滯藥和質子(zi)泵抑(yi)制藥的(de)(de)(de)(de)問(wen)世(shi)使該癥合并(bing)(bing)(bing)消化(hua)性潰(kui)瘍的(de)(de)(de)(de)發病(bing)率和病(bing)死率都大(da)(da)大(da)(da)降低,從(cong)而(er)有效地(di)規避了全胃(wei)切除術。現(xian)(xian)在,胃(wei)泌(mi)素(su)瘤(liu)(liu)對生命的(de)(de)(de)(de)最大(da)(da)威脅不是并(bing)(bing)(bing)發的(de)(de)(de)(de)潰(kui)瘍而(er)是惡性腫瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)侵襲(xi),資料顯示(shi)超(chao)過(guo)50%未經(jing)手術切除的(de)(de)(de)(de)胃(wei)泌(mi)素(su)瘤(liu)(liu)患者,都死于腫瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)直接(jie)侵襲(xi)。胃(wei)泌(mi)素(su)瘤(liu)(liu)患者的(de)(de)(de)(de)治(zhi)療目標是控(kong)制潰(kui)瘍,防止并(bing)(bing)(bing)發癥及(ji)控(kong)制腫瘤(liu)(liu)發展。
1、內科治療:胃(wei)(wei)泌素(su)瘤患者內科(ke)治(zhi)療(liao)的主要目的是減輕臨床癥(zheng)狀、抑制胃(wei)(wei)酸(suan)分(fen)泌和(he)防止(zhi)消化性潰瘍(yang),治(zhi)療(liao)的基礎是抑制胃(wei)(wei)酸(suan)分(fen)泌藥(yao)物的使用。所有胃(wei)(wei)泌素(su)瘤患者都應(ying)周期性滴定胃(wei)(wei)酸(suan)濃度以決(jue)定制酸(suan)藥(yao)的用量(liang),應(ying)達到在下一次給藥(yao)前將胃(wei)(wei)酸(suan)分(fen)泌降至低于10mmol/h水平。
有報道認為兩個特殊亞組的胃(wei)泌(mi)(mi)素(su)瘤(liu)(liu)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)(部分(fen)胃(wei)切(qie)除患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)及胃(wei)泌(mi)(mi)素(su)瘤(liu)(liu)合并(bing)中度或(huo)嚴重胃(wei)食(shi)管酸(suan)反流患(huan)(huan)者(zhe)(zhe))需比其他胃(wei)泌(mi)(mi)素(su)瘤(liu)(liu)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)更加積極地降低胃(wei)酸(suan)分(fen)泌(mi)(mi),使(shi)其維持于
(1)質(zhi)子(zi)(zi)泵(beng)抑(yi)制藥(yao):質(zhi)子(zi)(zi)泵(beng)抑(yi)制藥(yao)奧美拉唑(zuo)、蘭索拉唑(zuo)、泮托拉唑(zuo)、雷貝拉唑(zuo),埃索美拉唑(zuo)通(tong)過與壁細胞(bao)的H-KATP酶(mei)不可(ke)逆結合而(er)有效地抑(yi)制胃酸分(fen)泌,其效果可(ke)持續超過24h,很多患者可(ke)每天給藥(yao)一(yi)次。
胃(wei)泌(mi)素瘤(liu)(liu)患(huan)(huan)者開始(shi)治(zhi)療(liao)時可用奧(ao)(ao)美拉唑60mg1次(ci)(ci)/d,蘭索拉唑45mg1次(ci)(ci)/d,或雷(lei)貝拉唑60mg1次(ci)(ci)/d。某些病人(ren)治(zhi)療(liao)初期就需較(jiao)大劑量,但(dan)一(yi)旦胃(wei)酸分(fen)(fen)(fen)泌(mi)被控制(zhi),通常可將(jiang)藥(yao)物(wu)逐漸(jian)減(jian)量。例如,一(yi)個研究中包括37例使(shi)用大劑量奧(ao)(ao)美拉唑的(de)胃(wei)泌(mi)素瘤(liu)(liu)患(huan)(huan)者,近2年(nian)的(de)研究發現近50%的(de)患(huan)(huan)者可將(jiang)維(wei)持量減(jian)至(zhi)20mg1次(ci)(ci)/d。總之,合并MEN-I綜合征、嚴重胃(wei)食管反流病或有部(bu)分(fen)(fen)(fen)胃(wei)切除史(shi)的(de)患(huan)(huan)者中95%都(dou)可將(jiang)藥(yao)物(wu)安全減(jian)量。每位患(huan)(huan)者藥(yao)物(wu)減(jian)量前都(dou)應(ying)測(ce)定(ding)胃(wei)酸分(fen)(fen)(fen)泌(mi)量2周(zhou),若(ruo)癥狀復發或胃(wei)酸分(fen)(fen)(fen)泌(mi)量在下一(yi)次(ci)(ci)給藥(yao)前>10mmol/h則必(bi)須恢復原劑量。
(2)H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao):H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)的(de)(de)問世,使胃(wei)泌素(su)瘤病人(ren)(ren)的(de)(de)內科治療(liao)(liao)成為可(ke)能。H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)可(ke)緩解癥(zheng)狀,減(jian)(jian)少(shao)酸(suan)分泌和(he)治愈(yu)潰瘍(yang)。西咪替(ti)(ti)(ti)(ti)丁(ding)(ding)是第1個被證明(ming)有(you)效(xiao)的(de)(de)H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao),可(ke)治愈(yu)80%~85%的(de)(de)胃(wei)泌素(su)瘤病人(ren)(ren)的(de)(de)潰瘍(yang),雷尼替(ti)(ti)(ti)(ti)丁(ding)(ding)和(he)法莫替(ti)(ti)(ti)(ti)丁(ding)(ding)同樣有(you)效(xiao)。治療(liao)(liao)本病時(shi),H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)的(de)(de)用(yong)(yong)量比(bi)普通十(shi)二(er)指腸潰瘍(yang)大得多。為使病人(ren)(ren)的(de)(de)胃(wei)酸(suan)分泌減(jian)(jian)少(shao)到(dao)滿意水平(低于10mmol/h),每天H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)的(de)(de)平均用(yong)(yong)量為:西咪替(ti)(ti)(ti)(ti)丁(ding)(ding)7.8g(1.2~13.2g)、雷尼替(ti)(ti)(ti)(ti)丁(ding)(ding)2.1g(0.6~3.6g)、法莫替(ti)(ti)(ti)(ti)丁(ding)(ding)0.24g(0.08~0.48g)。H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)對血清(qing)胃(wei)泌素(su)水平和(he)胃(wei)泌素(su)瘤的(de)(de)生物學行為無(wu)影(ying)響。胃(wei)泌素(su)瘤病人(ren)(ren)對H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)治療(liao)(liao)開始敏感而后(hou)耐藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)者并不(bu)少(shao)見。經過長期治療(liao)(liao)觀察,發現50%的(de)(de)病人(ren)(ren)對H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)治療(liao)(liao)失敗,且經H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)治療(liao)(liao)后(hou),其(qi)癥(zheng)狀控制與否與潰瘍(yang)治愈(yu)或(huo)復發無(wu)明(ming)顯相關。因此,有(you)學者建(jian)議H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)或(huo)其(qi)他(ta)制酸(suan)劑的(de)(de)使用(yong)(yong)劑量應(ying)(ying)使服(fu)用(yong)(yong)下一次制酸(suan)劑前1h的(de)(de)胃(wei)酸(suan)量低于10mmol/h。H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)與抗(kang)(kang)(kang)膽堿能藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)物聯合應(ying)(ying)用(yong)(yong)可(ke)增加H2受(shou)(shou)體(ti)拮(jie)(jie)抗(kang)(kang)(kang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)減(jian)(jian)少(shao)胃(wei)酸(suan)分泌的(de)(de)療(liao)(liao)效(xiao)。
(3)奧(ao)(ao)曲(qu)(qu)肽:通過直(zhi)接(jie)抑制(zhi)壁細(xi)胞及胃(wei)(wei)泌(mi)素(su)(su)(su)釋放而減(jian)少胃(wei)(wei)酸(suan)分泌(mi),天(tian)然(ran)奧(ao)(ao)曲(qu)(qu)肽因半衰(shuai)期(qi)(qi)太短(duan)而限制(zhi)了其應(ying)用。人工合成(cheng)的奧(ao)(ao)曲(qu)(qu)肽類似物半衰(shuai)期(qi)(qi)達2h,可皮(pi)下注射。可降(jiang)低血清胃(wei)(wei)泌(mi)素(su)(su)(su)濃度16h,降(jiang)低胃(wei)(wei)酸(suan)分泌(mi)18h,其長期(qi)(qi)應(ying)用與奧(ao)(ao)美(mei)拉唑相比并無優越性,但可用于短(duan)期(qi)(qi)內需胃(wei)(wei)腸道外給藥的制(zhi)酸(suan)劑(ji)治療的胃(wei)(wei)泌(mi)素(su)(su)(su)瘤患者。
2、外科治療:手術(shu)(shu)切除(chu)(chu)胃(wei)泌(mi)(mi)(mi)素瘤(liu)(liu)是胃(wei)泌(mi)(mi)(mi)素瘤(liu)(liu)患(huan)者的最佳治(zhi)療方法,治(zhi)療目標是通過手術(shu)(shu)徹(che)底切除(chu)(chu)腫瘤(liu)(liu),消除(chu)(chu)高胃(wei)泌(mi)(mi)(mi)素分泌(mi)(mi)(mi)、高胃(wei)酸分泌(mi)(mi)(mi)和(he)消化性潰瘍,保護患(huan)者免受惡性腫瘤(liu)(liu)的侵害。術(shu)(shu)前應作胃(wei)泌(mi)(mi)(mi)素瘤(liu)(liu)的仔(zi)細(xi)定位和(he)評(ping)估,除(chu)(chu)有手術(shu)(shu)禁忌(ji)證(zheng)、拒絕手術(shu)(shu)及(ji)有多發肝轉移已不(bu)可能手術(shu)(shu)切除(chu)(chu)者外,其(qi)他患(huan)者均應行手術(shu)(shu)治(zhi)療。
如果手術探查未發現轉(zhuan)移(yi)(yi)灶(zao)或轉(zhuan)移(yi)(yi)只限于淋(lin)巴(ba)結,則(ze)患(huan)者死(si)于腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)轉(zhuan)移(yi)(yi)的(de)可(ke)(ke)能(neng)性(xing)(xing)(xing)不(bu)(bu)大。肝(gan)(gan)轉(zhuan)移(yi)(yi)是預(yu)后(hou)不(bu)(bu)良的(de)征兆,近20%~30%患(huan)者在診斷時已(yi)有(you)(you)肝(gan)(gan)轉(zhuan)移(yi)(yi),肝(gan)(gan)轉(zhuan)移(yi)(yi)的(de)患(huan)者中(zhong)有(you)(you)15%限于一(yi)葉(xie)。有(you)(you)認為(wei)肝(gan)(gan)內轉(zhuan)移(yi)(yi)灶(zao)行(xing)積極切(qie)除(chu)臨床反應(ying)較好(hao),若(ruo)轉(zhuan)移(yi)(yi)性(xing)(xing)(xing)胃泌(mi)素瘤(liu)(liu)(liu)只限于肝(gan)(gan)一(yi)葉(xie),完全切(qie)除(chu)被認為(wei)是安全可(ke)(ke)行(xing)的(de)。轉(zhuan)移(yi)(yi)灶(zao)限于肝(gan)(gan)的(de)患(huan)者也(ye)可(ke)(ke)行(xing)肝(gan)(gan)移(yi)(yi)植(zhi)術,但(dan)是否提高(gao)生存(cun)率仍未確定。也(ye)有(you)(you)報道單個(ge)原發于肝(gan)(gan)臟的(de)胃泌(mi)素瘤(liu)(liu)(liu),通過徹(che)底切(qie)除(chu)肝(gan)(gan)腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)灶(zao)達(da)到治愈。對合并MEN-Ⅰ的(de)胃泌(mi)素瘤(liu)(liu)(liu)患(huan)者的(de)手術治療一(yi)直存(cun)在爭議(yi),有(you)(you)人認為(wei)合并MEN-Ⅰ的(de)患(huan)者不(bu)(bu)宜行(xing)手術治療,因為(wei)這些腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)具有(you)(you)多形性(xing)(xing)(xing)和多中(zhong)心性(xing)(xing)(xing)。切(qie)除(chu)胃泌(mi)素瘤(liu)(liu)(liu)后(hou)既不(bu)(bu)能(neng)治愈也(ye)不(bu)(bu)能(neng)使血清胃泌(mi)素水平恢復(fu)正常。
3、其他外科:情(qing)況(kuang)普遍接受的(de)(de)(de)觀點(dian)是合并甲(jia)狀旁腺功能亢(kang)進的(de)(de)(de)MEN-Ⅰ的(de)(de)(de)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)應首(shou)先行甲(jia)狀旁腺切(qie)(qie)除(chu)術(shu)。胃泌素瘤患(huan)(huan)(huan)者(zhe)不考慮(lv)部分胃切(qie)(qie)除(chu),已行胃全切(qie)(qie)的(de)(de)(de)胃泌素瘤患(huan)(huan)(huan)者(zhe)應每(mei)月肌注維(wei)生(sheng)素B12和(he)早期口服鈣劑(ji)及維(wei)生(sheng)素D以(yi)防止(zhi)骨質疏松(song)及骨軟化癥,在手術(shu)切(qie)(qie)除(chu)腫(zhong)瘤同(tong)時也施(shi)(shi)行近端胃的(de)(de)(de)迷走神經切(qie)(qie)斷(duan)術(shu)可(ke)以(yi)使患(huan)(huan)(huan)者(zhe)避免術(shu)后的(de)(de)(de)藥(yao)物(wu)治(zhi)療(liao),這個方法對于那(nei)些雖完(wan)全切(qie)(qie)除(chu)了腫(zhong)瘤但仍無(wu)法解決高胃酸分泌的(de)(de)(de)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)尤其有(you)價值。多(duo)數學者(zhe)認(ren)為在探查(cha)手術(shu)中應對所有(you)病人施(shi)(shi)行近端胃迷走神經切(qie)(qie)斷(duan)術(shu)。在對124例影像(xiang)學檢查(cha)未(wei)發(fa)現(xian)腫(zhong)瘤轉移并施(shi)(shi)行了手術(shu)治(zhi)療(liao)患(huan)(huan)(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)觀察中顯示(shi)其病死率降低(di),腫(zhong)瘤切(qie)(qie)除(chu)術(shu)后,隨訪(fang)6.3年(nian)的(de)(de)(de)98例患(huan)(huan)(huan)者(zhe)中僅3%出現(xian)肝臟轉移,相(xiang)對而(er)言(yan),26例內科治(zhi)療(liao)者(zhe)在8.7年(nian)隨訪(fang)中則有(you)23%發(fa)生(sheng)腫(zhong)瘤轉移,內科治(zhi)療(liao)組(zu)(zu)2例死于轉移性胃泌素瘤而(er)手術(shu)組(zu)(zu)則未(wei)見直接由腫(zhong)瘤導(dao)致的(de)(de)(de)病人死亡。
胃酸分泌(mi)(mi)在切除胃泌(mi)(mi)素瘤后不一定恢(hui)復正常,這可(ke)能(neng)是因為(wei)術(shu)前長(chang)期增高的胃泌(mi)(mi)素及術(shu)后殘(can)余的過多胃泌(mi)(mi)素對胃壁細胞的營養(yang)作用。有(you)近40%患者仍(reng)需延長(chang)制酸藥治療以控制手術(shu)后的高胃酸分泌(mi)(mi),這些病人同(tong)樣需要監測胃酸分泌(mi)(mi)情(qing)況。
徹底切除腫(zhong)瘤的(de)(de)胃泌(mi)素瘤患(huan)者(zhe)通常血(xue)清胃泌(mi)素水平可(ke)(ke)立即降(jiang)至正(zheng)常,胃酸分泌(mi)也(ye)下降(jiang),潰瘍愈(yu)合,腹瀉消(xiao)失,生存期(qi)與正(zheng)常人接近。近40%胃泌(mi)素瘤患(huan)者(zhe)可(ke)(ke)徹底切除腫(zhong)瘤,不能(neng)切除腫(zhong)瘤的(de)(de)患(huan)者(zhe)長期(qi)奧(ao)(ao)美拉唑治療也(ye)可(ke)(ke)減少胃酸分泌(mi),減輕潰瘍和腹瀉癥狀,并使潰瘍愈(yu)合。當已開始(shi)長期(qi)奧(ao)(ao)美拉唑治療時不應停(ting)藥(yao)或減量,因為這(zhe)樣有導致腫(zhong)瘤浸潤的(de)(de)潛在可(ke)(ke)能(neng)及(ji)造成停(ting)藥(yao)后腫(zhong)瘤復(fu)發。
不能手術(shu)切(qie)除胃(wei)(wei)泌(mi)素(su)瘤(liu)而接受了近端胃(wei)(wei)迷走神(shen)經切(qie)斷術(shu)的(de)患(huan)者(zhe),可(ke)(ke)(ke)(ke)能可(ke)(ke)(ke)(ke)以減少奧美拉唑劑量。全(quan)胃(wei)(wei)切(qie)除的(de)胃(wei)(wei)泌(mi)素(su)瘤(liu)患(huan)者(zhe)可(ke)(ke)(ke)(ke)有癥狀改善,潰瘍消失,但(dan)多(duo)數(shu)患(huan)者(zhe)血(xue)清胃(wei)(wei)泌(mi)素(su)濃度(du)無變化,僅近1/3者(zhe)可(ke)(ke)(ke)(ke)有中等度(du)血(xue)清胃(wei)(wei)泌(mi)素(su)水平下(xia)降,這可(ke)(ke)(ke)(ke)能是全(quan)胃(wei)(wei)切(qie)除術(shu)時切(qie)除了位(wei)于十二(er)指腸第1段的(de)胃(wei)(wei)泌(mi)素(su)瘤(liu)的(de)原(yuan)因。
胃(wei)(wei)(wei)(wei)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)瘤(liu)患(huan)者(zhe)的治療是一(yi)個終生過程(cheng)(cheng),雖然每個病(bing)(bing)(bing)人的病(bing)(bing)(bing)程(cheng)(cheng)和(he)監控(kong)有個體差異,下面(mian)仍先介紹(shao)一(yi)些程(cheng)(cheng)序性(xing)的監控(kong)方法:在(zai)(zai)已行(xing)(xing)明確的胃(wei)(wei)(wei)(wei)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)瘤(liu)切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)術后,應(ying)每年進行(xing)(xing)例行(xing)(xing)評估(gu),包(bao)括(kuo)病(bing)(bing)(bing)史及(ji)體格檢(jian)(jian)查(cha),空腹血(xue)(xue)清胃(wei)(wei)(wei)(wei)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)和(he)胃(wei)(wei)(wei)(wei)酸分泌(mi)(mi)(mi)測定(ding)及(ji)胰(yi)(yi)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)激發實驗(yan)(yan)。若有進行(xing)(xing)性(xing)空腹胃(wei)(wei)(wei)(wei)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)水平增高(gao)則(ze)應(ying)警惕腫瘤(liu)復(fu)發。若手術切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)腫瘤(liu)后第1年空腹血(xue)(xue)清胃(wei)(wei)(wei)(wei)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)水平正常(chang)(chang),則(ze)95%患(huan)者(zhe)3年空腹血(xue)(xue)清胃(wei)(wei)(wei)(wei)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)水平也(ye)正常(chang)(chang),在(zai)(zai)看似成功切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)的胃(wei)(wei)(wei)(wei)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)瘤(liu)患(huan)者(zhe)復(fu)發病(bing)(bing)(bing)例中,胰(yi)(yi)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)激發實驗(yan)(yan)被認為是最佳檢(jian)(jian)測方法,定(ding)期的相(xiang)關影像(xiang)學檢(jian)(jian)查(cha)并不(bu)必要,除(chu)(chu)(chu)非空腹血(xue)(xue)清胃(wei)(wei)(wei)(wei)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)水平增高(gao)或胰(yi)(yi)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)激發實驗(yan)(yan)陽(yang)性(xing)。對(dui)未(wei)能找到或切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)或只部分切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)的胃(wei)(wei)(wei)(wei)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)瘤(liu)患(huan)者(zhe),除(chu)(chu)(chu)了不(bu)需進行(xing)(xing)胰(yi)(yi)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)激發實驗(yan)(yan)以外,監測方法與前相(xiang)同,這些病(bing)(bing)(bing)人中還應(ying)測下一(yi)次給藥(yao)(yao)前胃(wei)(wei)(wei)(wei)酸分泌(mi)(mi)(mi)率以決定(ding)給藥(yao)(yao)劑量。另(ling)外,在(zai)(zai)未(wei)能定(ding)位腫瘤(liu)的胃(wei)(wei)(wei)(wei)泌(mi)(mi)(mi)素(su)(su)(su)瘤(liu)患(huan)者(zhe)中應(ying)進行(xing)(xing)定(ding)期評估(gu),包(bao)括(kuo)每隔(ge)2~3年行(xing)(xing)影像(xiang)學檢(jian)(jian)查(cha)以圖找到腫瘤(liu)并行(xing)(xing)手術切(qie)(qie)除(chu)(chu)(chu)。
4、再手術:雖然手術降(jiang)低了腫瘤(liu)(liu)轉(zhuan)移的(de)發(fa)生率(lv)和(he)病(bing)死(si)率(lv),但只有(you)不到(dao)30%的(de)患者能(neng)(neng)達到(dao)長期生物學治(zhi)愈(yu)(yu)。對那些復發(fa)且能(neng)(neng)被影像(xiang)學檢查發(fa)現(xian)的(de)胃(wei)泌素(su)瘤(liu)(liu)患者,再(zai)次手術可能(neng)(neng)有(you)益。例(li)(li)如,在17例(li)(li)影像(xiang)學明確的(de)胃(wei)泌素(su)瘤(liu)(liu)患者施行(xing)再(zai)次手術后,5例(li)(li)在28個(ge)月(yue)的(de)中數隨(sui)訪期中能(neng)(neng)無病(bing)生存,再(zai)手術治(zhi)愈(yu)(yu)組無死(si)亡病(bing)例(li)(li)。
5、腫瘤轉移患者的治療:肝(gan)臟是(shi)胃泌(mi)素瘤轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)最常見(jian)的(de)地方(fang),某研究組使用(yong)了多種(zhong)影像學方(fang)法檢測,發(fa)現(xian)全(quan)部患者中7%有(you)骨(gu)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi),31%有(you)肝(gan)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi),但(dan)骨(gu)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)患者全(quan)部已有(you)肝(gan)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi),骨(gu)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)主(zhu)要(yao)累及中軸(zhou)骨(gu)骼(ge)(如(ru)脊(ji)柱(zhu)和骶骨(gu)),但(dan)也(ye)可累及其(qi)他部位骨(gu)骼(ge)。奧曲(qu)肽(tai)(善得(de)定)受(shou)體掃描和MRI是(shi)發(fa)現(xian)這些病變的(de)最佳(jia)方(fang)法,前者在(zai)發(fa)現(xian)中軸(zhou)骨(gu)骼(ge)以外(wai)的(de)骨(gu)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)灶方(fang)面更佳(jia)。胃泌(mi)素瘤的(de)轉(zhuan)(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)在(zai)胃泌(mi)素瘤患者中發(fa)生率(lv)高而且是(shi)最常見(jian)的(de)死(si)因,至今仍(reng)無(wu)有(you)效的(de)治(zhi)療方(fang)法。
6、化療:對惡性胃泌(mi)素瘤(liu)(liu)(liu)有(you)不同的(de)(de)(de)(de)化療(liao)方案,包(bao)括鏈佐(zuo)星(xing)(鏈脲霉(mei)素)、鏈佐(zuo)星(xing)(鏈脲霉(mei)素)加5-氟(fu)尿嘧(mi)啶、或(huo)兩者(zhe)(zhe)合(he)用再加阿霉(mei)素。在一個包(bao)含胰島細胞性腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)實(shi)驗中,鏈左(zuo)星(xing)和阿霉(mei)素的(de)(de)(de)(de)聯合(he)用藥在69%的(de)(de)(de)(de)病(bing)人中起效(xiao)(xiao),并(bing)顯(xian)著(zhu)提(ti)高(gao)生存率。然而(er)以后對不同病(bing)人組作的(de)(de)(de)(de)回顧性分(fen)析(xi)中,沒有(you)證(zheng)據(ju)表明其(qi)(qi)有(you)這(zhe)樣(yang)好的(de)(de)(de)(de)效(xiao)(xiao)果(guo)。很少有(you)研(yan)究評估胃泌(mi)素瘤(liu)(liu)(liu)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)全身化療(liao)的(de)(de)(de)(de)療(liao)效(xiao)(xiao),在一個單中心的(de)(de)(de)(de)研(yan)究報(bao)告中,10例(li)(li)胃泌(mi)素瘤(liu)(liu)(liu)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)接受(shou)了5-氟(fu)尿嘧(mi)啶,阿霉(mei)素和鏈左(zuo)星(xing)的(de)(de)(de)(de)聯合(he)治療(liao),4例(li)(li)患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)達到了預期(qi)目標(腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)縮小25%),但中數有(you)效(xiao)(xiao)期(qi)不超過10個月(yue),考慮這(zhe)些不確定的(de)(de)(de)(de)結果(guo)和化療(liao)的(de)(de)(de)(de)副作用如骨髓抑制和消化道(dao)癥(zheng)狀,化療(liao)前應仔(zi)細權衡利弊(bi)。有(you)報(bao)道(dao)認(ren)為(wei)干擾素α對胃腸(chang)道(dao)神經內(nei)分(fen)泌(mi)腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)包(bao)括胃泌(mi)素瘤(liu)(liu)(liu)有(you)效(xiao)(xiao),而(er)且可(ke)使20%~40%患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)處于穩定期(qi),但其(qi)(qi)廣(guang)泛應用卻被其(qi)(qi)副作用如流(liu)感樣(yang)癥(zheng)候群(qun)、疲勞、抑郁等(deng)所限制。
一些學者提倡早期(qi)化療(liao),而(er)更多的學者則(ze)認(ren)為(wei)(wei)只在(zai)出現了由腫(zhong)瘤(liu)包塊或器(qi)官侵蝕引(yin)起的癥狀時(shi)才提倡化療(liao)(幾乎累及的總是肝臟)。對只累及淋(lin)巴結的不化療(liao)。化療(liao)不能(neng)減少胃酸分泌,但對縮小腫(zhong)瘤(liu)體(ti)積和減輕腫(zhong)瘤(liu)包塊壓迫或侵襲所引(yin)起的癥狀有(you)一定效果(guo),化療(liao)并(bing)不能(neng)提高存(cun)活(huo)(huo)率,目(mu)前認(ren)為(wei)(wei)干擾素(su)可使25%轉移性胃泌素(su)瘤(liu)患(huan)者腫(zhong)瘤(liu)停止生長,但不能(neng)縮小腫(zhong)瘤(liu)體(ti)積和提高存(cun)活(huo)(huo)率。
也有報道認為長效(xiao)的生長抑素類似物可使惡性(xing)胃腸(chang)道神(shen)經內分泌腫瘤患者由腫瘤活性(xing)功(gong)能所致的癥(zheng)狀減輕并減慢腫瘤生長,但影像學(xue)檢查未發(fa)現治療(liao)后(hou)腫瘤縮小。
7、肝動脈栓塞法:肝動(dong)脈栓塞可(ke)作為一種對胰島細胞性腫(zhong)瘤肝轉移的(de)姑息療法,它(ta)無論在減少激素分(fen)泌還是影像學下腫(zhong)瘤縮小(xiao)方面都有超過半數(shu)的(de)有效率,但(dan)其(qi)時效短(duan),而且其(qi)可(ke)能的(de)副作用,包括疼痛、胃腸道反應、肝功(gong)能異常等限制了(le)它(ta)的(de)使(shi)用。
8、胃泌素瘤患者治療:選擇的(de)(de)(de)(de)一(yi)(yi)般指南質子泵抑(yi)制藥(yao)(yao)因能(neng)有效地抑(yi)制胃(wei)酸(suan)(suan)分泌,使胃(wei)泌素(su)(su)瘤(liu)(liu)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)潰瘍愈合(he),因而在(zai)(zai)病情(qing)評估階(jie)段及手(shou)(shou)(shou)術(shu)前可(ke)(ke)以(yi)使用(yong);對已(yi)不能(neng)手(shou)(shou)(shou)術(shu)或腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)灶無(wu)(wu)法找到的(de)(de)(de)(de)病人中(zhong)也(ye)應(ying)使用(yong)。穩定(ding)期(qi)的(de)(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)在(zai)(zai)病情(qing)評估及術(shu)前準備時(shi)需(xu)要使用(yong)靜(jing)脈制酸(suan)(suan)藥(yao)(yao)時(shi)可(ke)(ke)使用(yong)靜(jing)脈用(yong)的(de)(de)(de)(de)H2受(shou)體阻(zu)滯(zhi)藥(yao)(yao),經(jing)過(guo)仔細(xi)評估定(ding)位后(hou),應(ying)對每位胃(wei)泌素(su)(su)瘤(liu)(liu)病人施行旨在(zai)(zai)切(qie)除(chu)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)手(shou)(shou)(shou)術(shu)探查,除(chu)非患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)已(yi)明(ming)確手(shou)(shou)(shou)術(shu)無(wu)(wu)法切(qie)除(chu)(如肝(gan)轉移(yi)超過(guo)一(yi)(yi)葉時(shi))或患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)拒絕手(shou)(shou)(shou)術(shu)或有手(shou)(shou)(shou)術(shu)禁(jin)忌證。在(zai)(zai)手(shou)(shou)(shou)術(shu)中(zhong),應(ying)辨認腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)并(bing)(bing)將(jiang)其徹(che)底切(qie)除(chu),所有腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)累及的(de)(de)(de)(de)淋巴結也(ye)應(ying)切(qie)除(chu),若可(ke)(ke)以(yi)將(jiang)轉移(yi)灶安全(quan)徹(che)底地切(qie)除(chu)則也(ye)應(ying)將(jiang)肝(gan)轉移(yi)灶切(qie)除(chu),全(quan)胃(wei)切(qie)除(chu)則無(wu)(wu)必要。至于合(he)并(bing)(bing)MEN-Ⅰ綜(zong)合(he)征的(de)(de)(de)(de)胃(wei)泌素(su)(su)瘤(liu)(liu)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)有無(wu)(wu)手(shou)(shou)(shou)術(shu)必要尚存在(zai)(zai)爭(zheng)議,但(dan)現在(zai)(zai)已(yi)提高的(de)(de)(de)(de)手(shou)(shou)(shou)術(shu)成(cheng)功率提示切(qie)除(chu)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)手(shou)(shou)(shou)術(shu)的(de)(de)(de)(de)價值。在(zai)(zai)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)所有合(he)并(bing)(bing)MEN-Ⅰ綜(zong)合(he)征的(de)(de)(de)(de)一(yi)(yi)級親屬中(zhong)都要考慮到腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)可(ke)(ke)能(neng),宜在(zai)(zai)這(zhe)類人群(qun)中(zhong)檢(jian)測空腹胃(wei)泌素(su)(su)及作胰泌素(su)(su)激發試驗以(yi)排除(chu)潛在(zai)(zai)的(de)(de)(de)(de)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)可(ke)(ke)能(neng)。在(zai)(zai)胃(wei)泌素(su)(su)瘤(liu)(liu)診斷(duan)已(yi)明(ming)確但(dan)盡管盡了(le)最(zui)(zui)大(da)努力也(ye)無(wu)(wu)法定(ding)位和(he)切(qie)除(chu)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)和(he)醫者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)都面臨幾種治療(liao)選擇,最(zui)(zui)謹慎的(de)(de)(de)(de)方法是(shi)終身制酸(suan)(suan)藥(yao)(yao)治療(liao)(如奧美拉唑)。在(zai)(zai)不能(neng)或不愿接受(shou)終身藥(yao)(yao)物治療(liao)而徹(che)底切(qie)除(chu)胃(wei)泌素(su)(su)瘤(liu)(liu)又不可(ke)(ke)能(neng)的(de)(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)。可(ke)(ke)考慮胃(wei)全(quan)切(qie)術(shu)或近端(duan)迷(mi)走神經(jing)切(qie)斷(duan)術(shu),但(dan)或許(xu)術(shu)后(hou)仍要長期(qi)服少量制酸(suan)(suan)藥(yao)(yao)。
二、胃泌素瘤的預后
本病應用一(yi)般的制酸和抗膽堿能(neng)(neng)藥物只(zhi)能(neng)(neng)取得暫時(shi)的療效,很難完(wan)全治(zhi)愈。據文獻報道經非手術治(zhi)療的病人死(si)亡(wang)原因約(yue)半數(shu)是潰(kui)瘍(yang)病的并發癥而非死(si)于惡(e)性(xing)腫瘤(liu)。
全(quan)胃(wei)(wei)(wei)切(qie)(qie)除(chu)作(zuo)(zuo)為(wei)擇期手術其死(si)亡(wang)率為(wei)5%左右,作(zuo)(zuo)為(wei)急癥(zheng)手術時其死(si)亡(wang)率可高達50%,一般在(zai)20%左右。全(quan)胃(wei)(wei)(wei)切(qie)(qie)除(chu)術后(hou)(hou)(hou)(hou)病人(ren)1年(nian)生(sheng)(sheng)存(cun)(cun)(cun)率為(wei)75%,5年(nian)生(sheng)(sheng)存(cun)(cun)(cun)率為(wei)55%,10年(nian)生(sheng)(sheng)存(cun)(cun)(cun)率為(wei)42%,死(si)亡(wang)病人(ren)中約(yue)半數死(si)于(yu)腫(zhong)瘤(liu)。有(you)(you)人(ren)認(ren)為(wei),全(quan)胃(wei)(wei)(wei)切(qie)(qie)除(chu)術后(hou)(hou)(hou)(hou)有(you)(you)可能使腫(zhong)瘤(liu)生(sheng)(sheng)長受到抑制,并可使病人(ren)生(sheng)(sheng)命(ming)延長。在(zai)一組證明有(you)(you)轉移瘤(liu)的243例中,全(quan)胃(wei)(wei)(wei)切(qie)(qie)除(chu)后(hou)(hou)(hou)(hou)長期生(sheng)(sheng)存(cun)(cun)(cun)者有(you)(you)66%,而手術未作(zuo)(zuo)全(quan)胃(wei)(wei)(wei)切(qie)(qie)除(chu)者僅(jin)為(wei)32%。也有(you)(you)人(ren)認(ren)為(wei),全(quan)胃(wei)(wei)(wei)切(qie)(qie)除(chu)術對腫(zhong)瘤(liu)生(sheng)(sheng)長并無(wu)明顯抑制作(zuo)(zuo)用(yong),術后(hou)(hou)(hou)(hou)仍應用(yong)鏈佐星或(huo)5-FU等藥(yao)物進(jin)行治療。