一、治療
多數(shu)胃潰瘍大出(chu)血(xue)(xue)者經(jing)過非手術治(zhi)療(liao)(liao)多能控制,只(zhi)有對那(nei)些(xie)出(chu)血(xue)(xue)不止或(huo)雖暫時停止后(hou)又反復出(chu)血(xue)(xue)者才考慮手術治(zhi)療(liao)(liao)。
1、非手術治療包括以下幾個方面:
(1)一(yi)般治療(liao):包括臥床休(xiu)息,給予鎮(zhen)靜劑,如巴比妥類藥(yao)物或嗎啡制劑,使其(qi)(qi)精神鎮(zhen)靜,減(jian)少(shao)恐(kong)懼。密切觀(guan)察各生命體征的(de)變化和檢(jian)查血(xue)紅(hong)蛋白與紅(hong)細胞計數,以作為進一(yi)步治療(liao)的(de)依(yi)據。如患者(zhe)一(yi)般情況(kuang)穩定,可(ke)給予口(kou)服潰瘍病(bing)飲食,并可(ke)口(kou)服止血(xue)藥(yao),如仙鶴(he)草素、云南白藥(yao)、漢三(san)七(qi)或其(qi)(qi)他止血(xue)藥(yao)等(deng)。
(2)輸(shu)血和補液(ye):對病情較重(zhong)的患者,應給予(yu)輸(shu)血或補液(ye)。常用液(ye)體有:
①平(ping)衡鹽液:不但可(ke)補充失水且可(ke)代替部分輸(shu)血,對出(chu)血性休克暫無法輸(shu)血時(shi)可(ke)優先(xian)采(cai)用。每(mei)失血1ml可(ke)給予(yu)平(ping)衡鹽液3ml來補充,第1h內可(ke)按每(mei)公(gong)斤體重10ml輸(shu)入,以(yi)后每(mei)小時(shi)每(mei)公(gong)斤體重減為5ml。
②右(you)(you)旋(xuan)糖(tang)酐(gan)(gan):包括低(di)分(fen)(fen)子右(you)(you)旋(xuan)糖(tang)酐(gan)(gan)和(he)高中(zhong)分(fen)(fen)子右(you)(you)旋(xuan)糖(tang)酐(gan)(gan),高分(fen)(fen)子者(分(fen)(fen)子量(liang)在10×103上)對凝血(xue)(xue)有影響,可(ke)引起微循環阻塞,且不(bu)易從體(ti)內排出(chu),故臨(lin)床上現已不(bu)用。低(di)分(fen)(fen)子者(分(fen)(fen)子量(liang)在4×103左(zuo)右(you)(you))有利于改善(shan)末(mo)梢循環,中(zhong)分(fen)(fen)子者(分(fen)(fen)子量(liang)在7×103)可(ke)增加(jia)血(xue)(xue)容量(liang),每(mei)克中(zhong)分(fen)(fen)子右(you)(you)旋(xuan)糖(tang)酐(gan)(gan)可(ke)增加(jia)血(xue)(xue)漿量(liang)15ml,如6%右(you)(you)旋(xuan)糖(tang)酐(gan)(gan)500ml含右(you)(you)旋(xuan)糖(tang)酐(gan)(gan)30g,可(ke)增加(jia)血(xue)(xue)漿量(liang)450ml,可(ke)維持6~12h。此類溶(rong)液大量(liang)使用時易造成出(chu)血(xue)(xue)和(he)腎(shen)功能障礙,故每(mei)天用量(liang)勿(wu)超過1000ml。
③輸(shu)(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue):補充血(xue)(xue)(xue)容(rong)量(liang)(liang)最(zui)有(you)(you)效的(de)(de)方法,故對大(da)出血(xue)(xue)(xue)尤(you)其(qi)是已(yi)有(you)(you)出血(xue)(xue)(xue)性(xing)休(xiu)克的(de)(de)癥狀時(shi),應(ying)給予輸(shu)(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)。輸(shu)(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)量(liang)(liang)最(zui)好(hao)相當(dang)于(yu)(yu)出血(xue)(xue)(xue)量(liang)(liang),但臨床上對失血(xue)(xue)(xue)量(liang)(liang)的(de)(de)估計難于(yu)(yu)精確(que),且機體對失血(xue)(xue)(xue)后(hou)(hou)所發(fa)生的(de)(de)一系(xi)列病理(li)生理(li)變化又(you)非常(chang)復雜,大(da)量(liang)(liang)輸(shu)(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)又(you)可(ke)引起(qi)很多并發(fa)癥,因此(ci)并不一定全(quan)部輸(shu)(shu)(shu)入(ru)全(quan)血(xue)(xue)(xue)。可(ke)將(jiang)其(qi)中一部或大(da)部用(yong)(yong)平衡鹽溶液或血(xue)(xue)(xue)漿代(dai)用(yong)(yong)品替(ti)代(dai)。一般在輸(shu)(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)后(hou)(hou)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)(ya)升到(dao)(dao)13.3kPa(100mmHg)或以(yi)上,紅(hong)細胞比容(rong)升到(dao)(dao)40%左右,即(ji)可(ke)認為已(yi)經達(da)到(dao)(dao)理(li)想(xiang)水平。如紅(hong)細胞比容(rong)下降10%,約(yue)需(xu)輸(shu)(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)1000ml左右;若下降5%,約(yue)需(xu)輸(shu)(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)300~500ml。輸(shu)(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)后(hou)(hou)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)(ya)到(dao)(dao)13.3kPa(100mmHg)以(yi)上時(shi),即(ji)應(ying)停(ting)止輸(shu)(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue),如停(ting)止輸(shu)(shu)(shu)血(xue)(xue)(xue)后(hou)(hou)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)(ya)又(you)行下降,則說明有(you)(you)持續性(xing)出血(xue)(xue)(xue),應(ying)考慮手術。
(3)止血:
①胃低溫(wen)療(liao)法:用(yong)一帶橡皮(pi)囊的(de)特(te)制胃管(guan)插入胃內(nei)(放管(guan)前先用(yong)冷(leng)鹽水清(qing)洗胃內(nei)殘血(xue)(xue)及(ji)血(xue)(xue)凝塊),然后(hou)用(yong)特(te)制的(de)循環泵由管(guan)端將(jiang)冰水酒精連(lian)續注入和抽出(chu),使胃保持低溫(wen)24~72h,保持回(hui)流管(guan)內(nei)的(de)溫(wen)度為5~10℃。此(ci)法不但可減少出(chu)血(xue)(xue),而(er)且可降(jiang)低胃液(ye)分泌(mi)。止血(xue)(xue)的(de)有效(xiao)率在(zai)80%以上(shang),但此(ci)法設備較復(fu)(fu)雜,出(chu)血(xue)(xue)復(fu)(fu)發率較高,多適于出(chu)血(xue)(xue)不止而(er)又(you)合并(bing)嚴(yan)重并(bing)發癥(zheng)不宜手術(shu)之患者(zhe)。
②冷(leng)生(sheng)理鹽(yan)水(shui)洗(xi)胃(wei)法(fa):經胃(wei)管(guan)注(zhu)入4℃冷(leng)生(sheng)理鹽(yan)水(shui),使(shi)胃(wei)內(nei)局(ju)部血(xue)管(guan)收縮,且可使(shi)局(ju)部溶(rong)解纖維素的(de)能力降低,因而(er)能達到(dao)止(zhi)血(xue)目的(de)。此(ci)法(fa)簡(jian)單(dan)易(yi)行,一般醫院均可采用。近幾年來亦有人用去(qu)甲(jia)基腎上(shang)腺素溶(rong)液(ye)由(you)胃(wei)管(guan)注(zhu)入,取(qu)得良好的(de)止(zhi)血(xue)效果。方法(fa)是(shi)插入胃(wei)管(guan)后(hou)(hou),首先清(qing)洗(xi)胃(wei)內(nei)殘血(xue),然后(hou)(hou)經胃(wei)管(guan)注(zhu)入含(han)有8mg去(qu)甲(jia)腎上(shang)腺素的(de)生(sheng)理鹽(yan)水(shui)溶(rong)液(ye)100ml,夾管(guan)30min,在夾管(guan)期(qi)間,可使(shi)患者(zhe)變換體位(wei),然后(hou)(hou)用生(sheng)理鹽(yan)水(shui)沖洗(xi),觀察有無(wu)持續出血(xue),此(ci)法(fa)可每min重復1次,視出血(xue)情況可適(shi)當延長(chang)。由(you)于去(qu)甲(jia)腎上(shang)腺素系經門靜脈吸收,在肝內(nei)滅活,故(gu)對心血(xue)管(guan)影(ying)響不大。
③經內窺鏡止血:
A、高滲(shen)鈉-腎上腺素溶(rong)液(ye)(HS-E)局(ju)部注射(she)(she):通(tong)過內(nei)窺(kui)鏡(jing)檢(jian)查,確(que)定出血(xue)(xue)部位后,經(jing)(jing)活檢(jian)孔插入-塑料管(guan)(guan),洗凈表面血(xue)(xue)塊,在(zai)出血(xue)(xue)血(xue)(xue)管(guan)(guan)周(zhou)圍直接注射(she)(she)HS-E溶(rong)液(ye)3~4處,每處3ml,只要(yao)注射(she)(she)確(que)實(shi)即(ji)能止(zhi)血(xue)(xue)。其(qi)機理為(wei):高滲(shen)鈉可延(yan)長腎上腺素局(ju)部的(de)作用時間,且可使周(zhou)圍組織水腫,血(xue)(xue)管(guan)(guan)壁(bi)纖(xian)維(wei)蛋白(bai)變(bian)性及(ji)血(xue)(xue)栓形成。平尾雅紀等(1980)報道21例23人(ren)次上消化道出血(xue)(xue)性病灶,經(jing)(jing)行高滲(shen)鈉-腎上腺素溶(rong)液(ye)局(ju)部注射(she)(she)后,82%取得了永久性止(zhi)血(xue)(xue),9%暫時止(zhi)血(xue)(xue),9%無效。
B、激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)凝固(gu)(gu)療法:即通(tong)過內窺鏡確(que)定出血(xue)(xue)部(bu)位(wei)后,用(yong)激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)進行(xing)凝固(gu)(gu)止(zhi)(zhi)血(xue)(xue)。激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)為(wei)(wei)一(yi)種非常(chang)密(mi)集(ji)和(he)強有力的(de)(de)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)能(neng),當其光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)束擊中一(yi)個適當的(de)(de)吸收面時,光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)能(neng)即轉為(wei)(wei)熱能(neng),從而達到凝固(gu)(gu)止(zhi)(zhi)血(xue)(xue)目(mu)的(de)(de)。目(mu)前所用(yong)之(zhi)激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)有紅寶石(shi)激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)、二(er)(er)氧化碳激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)、氬(ya)離(li)子(zi)(zi)激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)和(he)釹釔(yi)鋁石(shi)榴石(shi)(Nd∶YAG)激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)等,以氬(ya)離(li)子(zi)(zi)激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)照(zhao)射(she)(she)(she)(she)多用(yong)。動(dong)物試驗(yan)及臨(lin)床應用(yong)表(biao)明,單純激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)照(zhao)射(she)(she)(she)(she)常(chang)使胃(wei)或十(shi)二(er)(er)指腸(chang)壁(bi)受損,甚至(zhi)穿孔(kong),故有人主(zhu)張(zhang)用(yong)CO2同軸噴(pen)射(she)(she)(she)(she)法來進行(xing)激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)照(zhao)射(she)(she)(she)(she)。這(zhe)樣(yang)可減少(shao)激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)對胃(wei)壁(bi)深層的(de)(de)損傷,在激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)照(zhao)射(she)(she)(she)(she)前先在局部(bu)噴(pen)射(she)(she)(she)(she)CO2使血(xue)(xue)管破裂處產(chan)生一(yi)定的(de)(de)壓力而止(zhi)(zhi)血(xue)(xue),隨后即作激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)照(zhao)射(she)(she)(she)(she),便很快凝固(gu)(gu)止(zhi)(zhi)血(xue)(xue)。Laurence(1980)報道60例胃(wei)或十(shi)二(er)(er)指腸(chang)出血(xue)(xue)病人,在內窺鏡確(que)定出血(xue)(xue)部(bu)位(wei)后,用(yong)氬(ya)離(li)子(zi)(zi)激(ji)(ji)(ji)(ji)光(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)(guang)通(tong)過可變曲的(de)(de)石(shi)英纖維進行(xing)凝固(gu)(gu)治療。在36例有動(dong)脈噴(pen)射(she)(she)(she)(she)性出血(xue)(xue)的(de)(de)病例中,25例(69%)出血(xue)(xue)被控(kong)制,但有3例(8.3%)出血(xue)(xue)復(fu)發(fa);24例慢性滲血(xue)(xue)中,23例(95.8%)出血(xue)(xue)被控(kong)制,2例(8.3%)出血(xue)(xue)復(fu)發(fa)。
C、高頻電(dian)(dian)凝(ning)止(zhi)血(xue):另外(wai)尚有通過內窺鏡(jing)對潰瘍出血(xue)進(jin)行(xing)高頻電(dian)(dian)凝(ning)止(zhi)血(xue)或用(yong)強磁場把含凝(ning)血(xue)酶的鐵磁合(he)劑壓在出血(xue)病變(bian)處(chu),以達到止(zhi)血(xue)目的。這些方法臨床(chuang)應用(yong)都有一(yi)定效果,但病例(li)較少,尚待(dai)今后(hou)進(jin)一(yi)步研(yan)究(jiu)。
D、動(dong)脈(mo)內藥(yao)物止(zhi)血(xue)(xue)(xue):當選擇性動(dong)脈(mo)造(zao)影證實出(chu)血(xue)(xue)(xue)部位后,即可(ke)(ke)經導(dao)(dao)管(guan)注入血(xue)(xue)(xue)管(guan)收縮(suo)(suo)藥(yao)物。常用(yong)(yong)藥(yao)為垂體(ti)后葉加(jia)壓(ya)(ya)素(pitressin),每分鐘(zhong)注入0.1~0.3U,持續滴(di)(di)注20min后(用(yong)(yong)灌(guan)注泵滴(di)(di)注),可(ke)(ke)再行動(dong)脈(mo)造(zao)影。若顯示遠(yuan)端動(dong)脈(mo)收縮(suo)(suo),血(xue)(xue)(xue)流向前進入毛細血(xue)(xue)(xue)管(guan),出(chu)現靜脈(mo)相,且無藥(yao)液外滲,則表示滴(di)(di)注速(su)度(du)適(shi)當,即可(ke)(ke)固(gu)定導(dao)(dao)管(guan),用(yong)(yong)灌(guan)注泵持續滴(di)(di)注,至少維持18~24h,停用(yong)(yong)前逐(zhu)漸(jian)減量(liang)。有時因出(chu)血(xue)(xue)(xue)量(liang)大(da)(da),可(ke)(ke)將加(jia)壓(ya)(ya)素的劑量(liang)加(jia)大(da)(da)至每分鐘(zhong)0.4U。導(dao)(dao)管(guan)一般在(zai)36~72h拔(ba)出(chu),拔(ba)管(guan)前可(ke)(ke)先用(yong)(yong)5%葡萄糖(tang)滴(di)(di)注12~24h,然后拔(ba)管(guan)。
2、手術治療
經(jing)非手(shou)(shou)術治療(liao)不能(neng)止(zhi)血的(de)(de)病(bing)人(ren)(ren),應(ying)行手(shou)(shou)術治療(liao)。但臨床上手(shou)(shou)術治療(liao)的(de)(de)決定是十分困難的(de)(de),因為(wei)此種病(bing)人(ren)(ren)往往因失血較(jiao)多(duo),全(quan)身情況差,手(shou)(shou)術風(feng)險大;反之如出血不能(neng)自行停止(zhi),手(shou)(shou)術時機延(yan)誤,失血必然更多(duo),全(quan)身情況將更差,手(shou)(shou)術風(feng)險更大。處理上矛盾重重,所以,如何能(neng)在病(bing)人(ren)(ren)全(quan)身情況較(jiao)好時判斷(duan)出血是否能(neng)自行停止(zhi),是決定手(shou)(shou)術時機的(de)(de)關鍵。
(1)手(shou)(shou)術適(shi)應證(zheng):在下列情況下應考慮緊急早(zao)期手(shou)(shou)術:
①出血(xue)極快(kuai),短時間(jian)內(nei)失血(xue)很多。癥狀(zhuang)出現后,不久(jiu)即休克,多系(xi)大動(dong)脈出血(xue),不易自(zi)行停(ting)止出血(xue)。
②6~8h內輸入(ru)中等量(liang)血(xue)液600~800ml,血(xue)壓脈(mo)搏及(ji)全身(shen)情(qing)況不見好轉(zhuan),則很(hen)可能失血(xue)量(liang)多,或出(chu)血(xue)仍在(zai)繼續而(er)且相當(dang)迅(xun)速(su)。如(ru)經輸血(xue)后情(qing)況好轉(zhuan),輸血(xue)停止(zhi)或減(jian)慢(man)后又迅(xun)速(su)惡化,也(ye)證明出(chu)血(xue)仍在(zai)繼續。
③在近期內曾發(fa)生大(da)出(chu)(chu)血(xue),雖(sui)然經非手(shou)術治(zhi)療,出(chu)(chu)血(xue)已停(ting)止(zhi),但(dan)短期內又大(da)量出(chu)(chu)血(xue),出(chu)(chu)血(xue)多(duo)不易自止(zhi),即使暫時停(ting)止(zhi),復(fu)發(fa)可能性仍然很(hen)大(da),且(qie)再出(chu)(chu)血(xue)時病人耐受手(shou)術的(de)能力更為降(jiang)低(di)。
④在(zai)進(jin)行潰瘍病內(nei)科(ke)治(zhi)療(liao)期內(nei)發生大(da)(da)出血,潰瘍侵蝕性(xing)大(da)(da),出血不易自行停止,非手(shou)術治(zhi)療(liao)的效果(guo)不滿意。
⑤年齡(ling)>60歲,伴動脈硬(ying)化,出血很難自行停(ting)止。
⑥有長久和(he)屢次復發的潰瘍史,出(chu)血(xue)前(qian)曾檢查(cha)證實潰瘍位于十二指(zhi)腸后壁(bi)和(he)胃小彎,則出(chu)血(xue)來(lai)自(zi)較大的動脈可能性大,潰瘍基底瘢痕組(zu)織多,出(chu)血(xue)亦(yi)難自(zi)行停止。
臨床(chuang)上的(de)經(jing)驗是在出血48h內手術,病死率
(2)術(shu)前(qian)準(zhun)備:術(shu)前(qian)應準(zhun)備大(da)量(liang)血供,補(bu)充(chong)血容量(liang),保持通暢的靜脈通路,糾正水電(dian)解質酸堿(jian)平衡。
(3)手術方式:手術目的(de)首(shou)先是(shi)止(zhi)血,兼顧潰(kui)瘍(yang)(yang)病本身的(de)治療。國內(nei)(nei)仍(reng)多采用包括潰(kui)瘍(yang)(yang)在內(nei)(nei)的(de)胃(wei)大(da)部切(qie)除(chu)術。如潰(kui)瘍(yang)(yang)難以切(qie)除(chu),則行曠(kuang)置,在曠(kuang)置的(de)潰(kui)瘍(yang)(yang)內(nei)(nei)需用不(bu)吸收縫線貫穿縫扎(zha)止(zhi)血。潰(kui)瘍(yang)(yang)曠(kuang)置而不(bu)貫穿止(zhi)血,則術后近期再(zai)發(fa)出(chu)血可能性大(da)。手術另一目的(de)是(shi)防止(zhi)復發(fa)出(chu)血。
手(shou)(shou)術(shu)中首先是探查(cha)尋(xun)找出(chu)血(xue)(xue)部位,如有活動性出(chu)血(xue)(xue),先止血(xue)(xue)或結扎相(xiang)應(ying)的血(xue)(xue)管。然(ran)后(hou)再根據(ju)情況(kuang)(kuang)是否行胃大部切(qie)除術(shu)。如病人情況(kuang)(kuang)差,也可以切(qie)開(kai)胃腔,縫扎出(chu)血(xue)(xue)點并(bing)結扎相(xiang)應(ying)動脈血(xue)(xue)供,盡早結束(shu)手(shou)(shou)術(shu),術(shu)后(hou)再行擇期手(shou)(shou)術(shu)。
對于(yu)DU出(chu)血(xue)(xue),有(you)學者(zhe)認為可行(xing)(xing)縫扎止血(xue)(xue)后加作擴大壁細(xi)胞迷走(zou)神(shen)經切(qie)斷術(shu),如李(li)世擁等有(you)11例病例行(xing)(xing)了該手術(shu),術(shu)后隨訪11年,無一例復發出(chu)血(xue)(xue)亦無手術(shu)死亡。因此有(you)人(ren)認為胃迷走(zou)神(shen)經切(qie)斷術(shu)加行(xing)(xing)縫扎止血(xue)(xue)或血(xue)(xue)管結扎術(shu)較胃大部(bu)切(qie)除(chu)術(shu)有(you)更(geng)低的死亡率和再出(chu)血(xue)(xue)率。而對GU出(chu)血(xue)(xue),首選術(shu)式(shi)仍以胃大部(bu)切(qie)除(chu),畢Ⅰ式(shi)吻(wen)合為主。
二、預后
潰瘍(yang)出血經內科治療后10%~50%病(bing)(bing)人(ren)5年內再(zai)復發(fa)出血,手術(shu)死亡率(lv)(lv)2%~10%。DU大(da)出血較GU大(da)出血手術(shu)死亡率(lv)(lv)高。死亡率(lv)(lv)與年齡(ling)有(you)密切關(guan)系(xi),年齡(ling)≥60歲病(bing)(bing)死率(lv)(lv)為(wei)10%~15%,≥80歲者病(bing)(bing)死率(lv)(lv)為(wei)25%~30%,而(er)同期(qi)總的消化(hua)性(xing)潰瘍(yang)出血病(bing)(bing)人(ren)的病(bing)(bing)死率(lv)(lv)僅為(wei)5%~8%。