潰瘍(yang)穿透是指潰瘍(yang)深達漿膜層，因相鄰(lin)組織的阻(zu)擋(dang)而(er)在局部引(yin)起炎癥和粘連(lian)，或潰瘍(yang)穿入相鄰(lin)組織形成(cheng)包(bao)裹性孔。這(zhe)多見(jian)于后壁(bi)十二(er)指腸(chang)潰瘍(yang)，胃(wei)潰瘍(yang)發生(sheng)穿透者少見(jian)。其(qi)中半數以(yi)上穿透至胰(yi)腺，其(qi)次為胃(wei)肝韌帶，十二(er)指腸(chang)潰瘍(yang)亦(yi)可穿入膽囊或膽總管，而(er)胃(wei)潰瘍(yang)則可穿入橫結腸(chang)。
后壁穿孔性潰瘍(yang)的發生與胃酸分泌過(guo)多有關。
鹽(yan)酸是(shi)胃(wei)(wei)液(ye)的主(zhu)要成分，由壁細胞(bao)(bao)分泌，受(shou)(shou)神經、體液(ye)調節。已知壁細胞(bao)(bao)內含(han)有3種受(shou)(shou)體，即組(zu)胺受(shou)(shou)體、膽堿能受(shou)(shou)體和胃(wei)(wei)泌素(su)受(shou)(shou)體，分別接受(shou)(shou)組(zu)胺、乙酰膽堿和胃(wei)(wei)泌素(su)的激活。當(dang)壁細胞(bao)(bao)表面受(shou)(shou)體一旦(dan)被相應物(wu)質(zhi)結(jie)合后，細胞(bao)(bao)內第(di)二信使便激活，進而影響胃(wei)(wei)酸分泌。
壁細胞內有2種主要第二信使：cAMP和鈣。壁細胞膜內受體在與組胺結合后，與興奮性GTP結合蛋白偶聯，激活腺苷酸環化酶，后者催化ATP轉化為cAMP。cAMP然后激活一種蛋白激酶，使一種尚未闡明的細胞內蛋白質磷酸化，最后導致壁細胞內H+K+-ATP酶(又稱氫離子泵或質子泵)激活，促進酸分泌。乙酰膽堿受體和胃泌素受體在分別與乙酰膽堿和胃泌素結合后，與GTP結合蛋白偶聯，激活膜結合性磷脂酶C。該酶催化膜內磷脂分解，生成三磷酸肌醇和二乙烯甘油。三磷酸肌醇（IP3）促使細胞內儲池釋放鈣，再激活H+K+-ATP酶促(cu)使H+分泌。乙酰膽堿也能增加細胞(bao)膜對鈣的通透性。
胃泌素和乙酰膽堿能促進腸嗜鉻樣細胞(ECL)釋放組胺，它們與組胺具有協同作用。壁細胞表面尚有生長抑素物質，興奮后與抑制性膜受體Gi結合，經過抑制性GTP結合蛋白抑制腺苷酸環化酶，從而減少細胞內cAMP水平，使壁細胞分泌H+減少。
壁細胞的受體興奮，不管接受哪種刺激，最后均通過第二信使cAMP和Ca2+，影響壁細胞頂端的分泌性膜結構及質子泵H+K+-ATP酶，使H+分泌增(zeng)加(jia)或減少從(cong)而誘發本病的發生(sheng)。
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后壁穿孔性(xing)潰瘍可并發休克和(he)急性(xing)腹膜炎(yan)，其并發癥狀如下所述。
1、休克：穿孔后劇(ju)烈的(de)化(hua)學性(xing)刺激(ji)可(ke)(ke)引起(qi)休(xiu)克癥(zheng)狀(zhuang)。病人出現煩躁(zao)不(bu)安、呼(hu)吸淺促、脈快、血壓(ya)不(bu)穩等(deng)表現。隨著腹(fu)痛(tong)程度的(de)減(jian)輕，情況(kuang)可(ke)(ke)趨穩定。此(ci)后，隨著細菌性(xing)腹(fu)膜炎加重，病情又趨惡化(hua)，嚴重者(zhe)可(ke)(ke)發生感染(中毒(du))性(xing)休(xiu)克。
2、急性腹膜炎：全(quan)腹(fu)肌緊張如板狀(zhuang)，壓痛顯著，拒按，全(quan)腹(fu)可(ke)引出反(fan)跳(tiao)痛。實驗室檢(jian)查(cha)可(ke)見白(bai)細胞增高。一般(ban)急(ji)性穿(chuan)孔的病例，白(bai)細胞計(ji)(ji)數(shu)在(zai)1.5萬(wan)～2萬(wan)/mm3之間，中性白(bai)細胞增加；血(xue)紅(hong)(hong)蛋白(bai)與紅(hong)(hong)細胞計(ji)(ji)數(shu)因有(you)不(bu)同程度的脫水，亦(yi)都升(sheng)高。試探性腹(fu)腔穿(chuan)刺，抽(chou)出的液體作顯微鏡檢(jian)查(cha)，如見滿視野(ye)的白(bai)細胞或膿(nong)球，說(shuo)明(ming)為(wei)炎性腹(fu)水，是診斷腹(fu)膜炎的證據(ju)。還可(ke)以測(ce)定氨(an)的含量，若超過3μg/ml，說(shuo)明(ming)有(you)胃腸穿(chuan)孔。
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后壁穿孔(kong)性(xing)潰(kui)瘍(yang)(yang)最為突出的表(biao)現為背痛。臨(lin)床(chuang)上頑固性(xing)十二指腸潰(kui)瘍(yang)(yang)最常見的原因就是后壁十二指腸潰(kui)瘍(yang)(yang)深入胰腺。若如此，則原來潰(kui)瘍(yang)(yang)病疼痛的節律性(xing)和周(zhou)期發生改變。
開(kai)始時病人訴背痛(tong)(tong)，通常在下(xia)段胸椎(zhui)和(he)腰(yao)椎(zhui)中線(xian)偏(pian)右一點(dian)。經(jing)常類似胰腺(xian)的(de)放射痛(tong)(tong)。開(kai)始這種背痛(tong)(tong)伴隨前腹壁疼痛(tong)(tong)的(de)出現而(er)出現，服用(yong)牛(niu)奶或抗酸劑后(hou)可緩(huan)(huan)解(jie)。后(hou)來隨著穿透的(de)更深(shen)發(fa)展，這種背痛(tong)(tong)可能變得更持久而(er)超過先前的(de)潰瘍(yang)痛(tong)(tong)。此(ci)時進(jin)食或服用(yong)抗酸劑不能緩(huan)(huan)解(jie)。
盡管(guan)這(zhe)種穿透性(xing)潰瘍(yang)往(wang)往(wang)累(lei)及(ji)胰腺，但是很少引(yin)起出(chu)血性(xing)胰腺炎。也(ye)可能引(yin)起血清淀粉酶(mei)升高和典(dian)型的疼(teng)痛，但急性(xing)胰腺炎的臨床(chuang)表現少有出(chu)現。
如果疼痛僅(jin)表(biao)現為頑(wan)固(gu)性(xing)，而只有(you)輕微(wei)的(de)背痛，此(ci)時(shi)分辨是否有(you)穿透性(xing)潰(kui)瘍比(bi)較困難。此(ci)時(shi)臨床(chuang)醫生往往容易(yi)忽(hu)略該病的(de)診斷(duan)，最好的(de)辦(ban)法(fa)是一旦(dan)病人(ren)有(you)進食不能緩(huan)解的(de)頑(wan)固(gu)性(xing)疼痛，就(jiu)應考慮(lv)到此(ci)并(bing)發癥。
后壁穿孔性潰瘍的預防(fang)主要是針對病(bing)因(yin)進行(xing)預防(fang)，其具體預防(fang)措施如下所述。
1、凡有潰(kui)瘍病(bing)史的(de)患者(zhe)，應(ying)積極、規范、系統(tong)地治療(liao)，防止(zhi)出現潰(kui)瘍病(bing)穿孔(kong)。
2、消(xiao)除病因(yin)和控制(zhi)癥狀，促(cu)進潰(kui)瘍愈合，預防(fang)復發(fa)及(ji)避免(mian)并發(fa)癥。
3、平時(shi)飲食吃容易消(xiao)化的食物(wu)，少食多(duo)餐(can)，切忌暴(bao)飲暴(bao)食。晚餐(can)不(bu)宜(yi)吃得(de)過飽。平時(shi)生活中(zhong)堅持吃低脂肪食品(pin)(pin)，如瘦肉和低脂乳制品(pin)(pin)等。
4、加(jia)強體(ti)育鍛煉，增強體(ti)質，減少危(wei)險(xian)因素如吸煙、酗(xu)酒等，提(ti)高自身免疫力。
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后壁穿孔性(xing)潰瘍的檢查(cha)包括(kuo)血清酶血檢查(cha)、X線檢查(cha)和纖維內(nei)鏡，其具體檢查(cha)方法如下所(suo)述。
一、血清學檢查
潰(kui)瘍(yang)穿透至胰腺，可有血(xue)清淀(dian)粉酶(mei)升高。
二、X線檢查
1、腹部X線攝片：潰瘍穿(chuan)透(tou)膽囊(nang)或(huo)膽總管形成瘺管時(shi)，可見膽道內有(you)氣體。
2、胃腸鋇餐造影：可(ke)顯(xian)示瘺管進入橫(heng)結腸或(huo)膽管，側位片可(ke)顯(xian)示穿(chuan)透性。
3、CT檢查：胰腺內(nei)(nei)出現團塊、假性(xing)囊腫，或(huo)胰管(guan)內(nei)(nei)出現氣體，是(shi)胰腺被(bei)穿破的征象(xiang)。胃(wei)潰(kui)瘍穿透入肝(gan)(gan)臟(zang)，表現為胃(wei)壁漿膜面(mian)輪(lun)廓(kuo)不清，與(yu)胃(wei)壁緊(jin)密(mi)相連(lian)的肝(gan)(gan)臟(zang)邊(bian)緣(yuan)(yuan)處出現液性(xing)低(di)密(mi)度(du)影，其內(nei)(nei)可(ke)有(you)氣體，并可(ke)形成小的氣液平面(mian)，低(di)密(mi)度(du)邊(bian)緣(yuan)(yuan)模糊。
三、纖維內鏡
見深的(de)(de)潰(kui)瘍(龕影(ying))可疑穿透性。巨大胃潰(kui)瘍伴(ban)高低不平的(de)(de)多為良性，已穿透到胰腺。
后壁穿孔性潰瘍急性發作時要注意禁食(shi)(shi)(shi)(shi)，以免(mian)刺激局部(bu)的情況。平時飲食(shi)(shi)(shi)(shi)注意吃容易(yi)消化的食(shi)(shi)(shi)(shi)物，少食(shi)(shi)(shi)(shi)多餐(can)，切忌暴飲暴食(shi)(shi)(shi)(shi)。晚餐(can)不宜吃得(de)過(guo)飽。平時生(sheng)活中堅(jian)持吃低脂肪食(shi)(shi)(shi)(shi)品(pin)，如瘦肉和低脂乳制品(pin)。避免(mian)抽煙喝酒等。具體(ti)飲食(shi)(shi)(shi)(shi)注意事項如下所述。
一、后壁穿孔性潰瘍患者宜食飲食
1、宜吃易消化(hua)、含(han)足夠熱量、蛋白質(zhi)和維生素(su)豐富的食物。
2、多(duo)吃(chi)富含維生素(su)A、B、C的食物(wu)，如新鮮蔬菜(cai)和(he)水果等。
二、后壁穿孔性潰瘍患者宜忌飲食
1、戒煙戒酒。
2、避(bi)免食(shi)用刺激性食(shi)物。
3、少食(shi)過(guo)甜及過(guo)酸的(de)食(shi)物及水果。
4、少食易脹氣的(de)食物。
后壁穿(chuan)孔(kong)性潰瘍較難治，若應(ying)用質子泵阻斷(duan)劑和幽門(men)螺桿菌根治性治療仍不能愈(yu)合(he)者是選(xuan)擇(ze)性手術的指征。手術選(xuan)擇(ze)迷(mi)(mi)走(zou)神(shen)經干(gan)切斷(duan)或(huo)近端胃(wei)(wei)迷(mi)(mi)走(zou)神(shen)經切斷(duan)，或(huo)迷(mi)(mi)走(zou)神(shen)經切斷(duan)加胃(wei)(wei)竇切除。許多外科醫生認為穿(chuan)透是通常代表(biao)嚴重的有害的潰瘍病，迷(mi)(mi)走(zou)神(shen)經干(gan)切斷(duan)合(he)并(bing)胃(wei)(wei)竇切除優于近端胃(wei)(wei)迷(mi)(mi)走(zou)神(shen)經切斷(duan)術。然而(er)結(jie)論性的數(shu)據(ju)目前尚未有。
若為穿透(tou)性十(shi)(shi)二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)潰(kui)瘍（DU）施行迷走神(shen)經(jing)切(qie)(qie)斷(duan)加胃(wei)竇切(qie)(qie)除(chu)，外科醫生(sheng)必須(xu)在開(kai)始切(qie)(qie)除(chu)前對慢性潰(kui)瘍的(de)(de)十(shi)(shi)二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)的(de)(de)2個結(jie)(jie)構合(he)(he)并(bing)癥(zheng)小心評估(gu)。首先檢(jian)查并(bing)判(pan)斷(duan)十(shi)(shi)二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)第一部炎癥(zheng)或(huo)瘢痕(hen)的(de)(de)嚴重程度，切(qie)(qie)斷(duan)這(zhe)類型的(de)(de)十(shi)(shi)二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)會造(zao)成(cheng)十(shi)(shi)二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)殘(can)端難(nan)以縫(feng)合(he)(he)或(huo)吻(wen)(wen)合(he)(he)。第二(er)個必須(xu)評估(gu)的(de)(de)結(jie)(jie)構改(gai)變是(shi)十(shi)(shi)二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)第一部短(duan)縮的(de)(de)嚴重程度。在嚴重潰(kui)瘍病(bing)中短(duan)縮嚴重，使壺(hu)腹部靠近幽門。在這(zhe)種情況下，在十(shi)(shi)二(er)指(zhi)腸(chang)(chang)切(qie)(qie)斷(duan)時有可(ke)能損傷膽總(zong)管和(he)(he)壺(hu)腹部。有經(jing)驗的(de)(de)醫生(sheng)將避免在遇(yu)到這(zhe)兩種不利于吻(wen)(wen)合(he)(he)的(de)(de)情況下施行胃(wei)竇切(qie)(qie)除(chu)術。迷走神(shen)經(jing)干切(qie)(qie)斷(duan)加胃(wei)空腸(chang)(chang)吻(wen)(wen)合(he)(he)(避免做幽門成(cheng)形)是(shi)另一選擇，但該手術可(ke)造(zao)成(cheng)傾(qing)倒綜合(he)(he)征和(he)(he)腹瀉(xie)等不滿意的(de)(de)后果。不同(tong)類型治療不同(tong)，具體治療方法如下所述。
1、穿透性胃潰瘍
穿透(tou)性良性胃(wei)(wei)潰(kui)瘍(yang)(yang)的(de)(de)手術選擇是畢Ⅰ式胃(wei)(wei)竇切(qie)(qie)除術。這種潰(kui)瘍(yang)(yang)的(de)(de)基底(di)通常(chang)是大(da)的(de)(de)且是胰腺。在(zai)施行胃(wei)(wei)竇切(qie)(qie)除，不(bu)分(fen)離潰(kui)瘍(yang)(yang)基底(di)，銳性解(jie)剖(pou)分(fen)離圍(wei)繞(rao)穿透(tou)邊緣的(de)(de)胃(wei)(wei)。在(zai)Ⅰ型(xing)潰(kui)瘍(yang)(yang)，遠(yuan)端胃(wei)(wei)切(qie)(qie)除再加(jia)(jia)迷走(zou)神(shen)經干(gan)切(qie)(qie)斷并不(bu)減(jian)少長(chang)期復發(fa)率，故胃(wei)(wei)竇切(qie)(qie)除已足。除非是幽(you)門前潰(kui)瘍(yang)(yang)，不(bu)需增加(jia)(jia)迷走(zou)神(shen)經干(gan)切(qie)(qie)斷。幽(you)門前潰(kui)瘍(yang)(yang)患(huan)者(zhe)常(chang)有(you)類似DU的(de)(de)胃(wei)(wei)酸分(fen)泌情況，增加(jia)(jia)迷走(zou)神(shen)經切(qie)(qie)斷有(you)利(li)于防止復發(fa)。
2、穿透和膽道瘺
當瘺(lou)管形成(cheng)于(yu)(yu)DU和(he)膽囊(nang)或(huo)膽總管間，迷(mi)走神經干切斷合(he)并(bing)胃竇(dou)切除，用胃空腸(chang)(chang)吻(wen)合(he)曠置瘺(lou)管可(ke)有效地(di)治(zhi)療潰瘍病。然而這個(ge)方法只能用于(yu)(yu)近端(duan)十二指(zhi)腸(chang)(chang)可(ke)橫斷而十二指(zhi)腸(chang)(chang)殘端(duan)閉合(he)是安(an)全的患者。若不能時，用膽囊(nang)切除直(zhi)接處理(li)瘺(lou)管，膽總管T形管引流(liu)，閉合(he)十二指(zhi)腸(chang)(chang)瘺(lou)管。并(bing)再(zai)用大網膜敷貼(tie)加強，采用毛細血管后微(wei)靜脈（PGV）或(huo)迷(mi)走神經干切斷合(he)并(bing)空腸(chang)(chang)吻(wen)合(he)。
3、胃結腸瘺
良性胃潰(kui)瘍引起的(de)胃結(jie)(jie)腸(chang)(chang)瘺最好的(de)治療是用一期胃竇(dou)切除(chu)(chu)合并侵及的(de)橫(heng)結(jie)(jie)腸(chang)(chang)切除(chu)(chu)，作胃十二指腸(chang)(chang)吻合。術前需要機械性和抗生素(su)腸(chang)(chang)道準備。除(chu)(chu)非在(zai)偶然合并膿腫(zhong)時(shi)需作結(jie)(jie)腸(chang)(chang)造瘺。
4、胃空腸結腸瘺
胃空腸(chang)(chang)(chang)結腸(chang)(chang)(chang)瘺患者常有營養(yang)(yang)不良。術前準備需全(quan)腸(chang)(chang)(chang)外營養(yang)(yang)，廣譜抗(kang)生素(su)以控制腹瀉，H2受體拮(jie)抗(kang)劑(ji)或質子(zi)泵阻(zu)斷劑(ji)治療。并給(gei)充分腸(chang)(chang)(chang)道準備，一期切除胃空腸(chang)(chang)(chang)結腸(chang)(chang)(chang)瘺，進行胃空腸(chang)(chang)(chang)或十二指腸(chang)(chang)(chang)吻合，空腸(chang)(chang)(chang)空腸(chang)(chang)(chang)吻合和(he)結腸(chang)(chang)(chang)結腸(chang)(chang)(chang)吻合。