減少放(fang)(fang)射(she)性腸(chang)炎(yan)的一般(ban)治(zhi)療方(fang)法有,應(ying)用抗生素(su)(su)、服用阿司匹林抑制黏膜分泌(mi)前列腺(xian)素(su)(su)、中(zhong)和胰(yi)腺(xian)分泌(mi)液和在放(fang)(fang)療期間應(ying)用要(yao)素(su)(su)飲食等。正(zheng)確掌握照射(she)劑量和技術,照射(she)時將病人放(fang)(fang)置適當體位,使(shi)小腸(chang)離開(kai)盆(pen)腔,是防止腸(chang)管放(fang)(fang)射(she)線損傷的最(zui)可靠方(fang)法。
外科醫師(shi)(shi)應與放(fang)療(liao)(liao)(liao)科醫師(shi)(shi)通力合作,減(jian)少正常(chang)組織對放(fang)射(she)(she)線(xian)的(de)(de)暴(bao)露。預計術后要作放(fang)療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)病人,外科醫師(shi)(shi)應設(she)法避免(mian)小腸(chang)墜(zhui)入盆(pen)腔。行(xing)直(zhi)腸(chang)切除術時,應將盆(pen)腔底部(bu)(bu)封(feng)閉(bi)。放(fang)療(liao)(liao)(liao)醫師(shi)(shi)則(ze)應把治療(liao)(liao)(liao)用射(she)(she)線(xian)集中在(zai)腫瘤(liu)區(qu)和(he)附近可能有(you)腫瘤(liu)侵犯(fan)的(de)(de)部(bu)(bu)位(wei),以(yi)減(jian)少其他組織受照射(she)(she)。放(fang)療(liao)(liao)(liao)中,讓病人取頭低足高(gao)位(wei),可以(yi)減(jian)少小腸(chang)在(zai)盆(pen)腔部(bu)(bu)位(wei)受照射(she)(she),或在(zai)放(fang)療(liao)(liao)(liao)前設(she)法充盈膀胱,或用多個固定的(de)(de)或旋(xuan)轉的(de)(de)照射(she)(she)野,或分成多次(ci)高(gao)能放(fang)療(liao)(liao)(liao),對于減(jian)少后期并(bing)發(fa)癥(zheng)的(de)(de)發(fa)生均(jun)有(you)益處。
1、非手術治療
在(zai)急性放(fang)射反應(ying)期,減少10%劑量即(ji)可明顯減輕病人癥狀。治療輕度(du)腹瀉(xie)和(he)(he)結、直腸炎(yan)引起(qi)的(de)不(bu)適,可用(yong)鎮靜藥(yao)、解痙藥(yao),輔以(yi)(yi)溫水坐浴,供(gong)給(gei)充分營(ying)(ying)養等,同時(shi)應(ying)讓病人臥床休息。飲(yin)食以(yi)(yi)無刺激(ji)、易消化(hua)(hua)、營(ying)(ying)養豐(feng)富、多食少餐為原則,注(zhu)意(yi)觀(guan)察全身(shen)情況的(de)變(bian)化(hua)(hua)。如水瀉(xie)難以(yi)(yi)控制,膽鹽吸收不(bu)良可能是其原因(yin),這種情況下(xia)應(ying)用(yong)消膽胺(4~12g/d)可有(you)明顯效(xiao)果。有(you)些早期反應(ying)明顯的(de)病人(尤其是兒童)采用(yong)不(bu)含麩質、牛乳蛋白和(he)(he)乳糖的(de)要(yao)素(su)飲(yin)食可有(you)益處。有(you)繼發性感染時(shi),應(ying)用(yong)抗生(sheng)素(su),必要(yao)時(shi)可給(gei)予(yu)胃腸外營(ying)(ying)養。
目前,對(dui)嚴重急性(xing)放(fang)射(she)性(xing)腸(chang)(chang)(chang)炎和(he)晚(wan)期慢性(xing)放(fang)射(she)性(xing)腸(chang)(chang)(chang)炎的(de)(de)(de)(de)(de)治(zhi)療仍是較(jiao)棘(ji)手的(de)(de)(de)(de)(de)問題,治(zhi)療包括對(dui)癥處理(li)和(he)營(ying)(ying)養(yang)支持(chi)。全胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)外營(ying)(ying)養(yang)可供給充分能(neng)(neng)量,使(shi)胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)道(dao)(dao)休(xiu)息和(he)促進(jin)損(sun)傷(shang)的(de)(de)(de)(de)(de)愈合,是嚴重放(fang)射(she)性(xing)腸(chang)(chang)(chang)炎的(de)(de)(de)(de)(de)首選措施,在部分患者還可促進(jin)內瘺自行閉(bi)合。但(dan)長期的(de)(de)(de)(de)(de)TPN可致腸(chang)(chang)(chang)黏(nian)膜(mo)(mo)萎(wei)縮,血液及組織中谷(gu)氨(an)(an)酰(xian)胺水平降(jiang)(jiang)低,細(xi)菌易位加(jia)重。試驗顯(xian)示,含谷(gu)氨(an)(an)酰(xian)胺二肽的(de)(de)(de)(de)(de)TPN對(dui)小腸(chang)(chang)(chang)黏(nian)膜(mo)(mo)有良(liang)好的(de)(de)(de)(de)(de)營(ying)(ying)養(yang)作用,谷(gu)氨(an)(an)酰(xian)胺可能(neng)(neng)通過(guo)促進(jin)絨(rong)毛腺細(xi)胞(bao)的(de)(de)(de)(de)(de)有絲分裂(lie),加(jia)速損(sun)傷(shang)黏(nian)膜(mo)(mo)的(de)(de)(de)(de)(de)愈合;表皮細(xi)胞(bao)生長因(yin)子在增強(qiang)TPN提供較(jiao)完(wan)善(shan)營(ying)(ying)養(yang),使(shi)胃(wei)腸(chang)(chang)(chang)道(dao)(dao)得到充分休(xiu)息的(de)(de)(de)(de)(de)同時(shi),通過(guo)改善(shan)損(sun)傷(shang)腸(chang)(chang)(chang)黏(nian)膜(mo)(mo)的(de)(de)(de)(de)(de)形態結構(gou),可提高小腸(chang)(chang)(chang)對(dui)谷(gu)氨(an)(an)酰(xian)胺的(de)(de)(de)(de)(de)攝(she)取率及對(dui)其合成和(he)利用產生有益的(de)(de)(de)(de)(de)影響,達(da)到減(jian)少細(xi)菌易位率、降(jiang)(jiang)低死亡率的(de)(de)(de)(de)(de)目的(de)(de)(de)(de)(de)。
2、局部處理
對放射性直(zhi)腸炎可(ke)(ke)用(yong)類固醇激素作保留灌(guan)(guan)腸,也可(ke)(ke)服(fu)用(yong)柳氮(dan)磺胺(an)吡(bi)啶或用(yong)它的(de)(de)主(zhu)要成分5-氨基柳酸(5-ASA)作灌(guan)(guan)腸,5-ASA灌(guan)(guan)腸的(de)(de)效果比(bi)口服(fu)柳氮(dan)磺胺(an)吡(bi)啶好(hao)。有的(de)(de)病人(ren)有直(zhi)腸出血,一般不嚴重,大(da)多因糞(fen)便刺激脆弱的(de)(de)腸黏(nian)膜引起。小出血常可(ke)(ke)在內(nei)鏡下用(yong)釹、釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光燒(shao)灼(zhuo)止(zhi)血。Saclarides等人(ren)報道(dao)用(yong)4%甲醛溶(rong)液(福爾馬林)灌(guan)(guan)腸對16例由于放射性直(zhi)腸炎引起的(de)(de)頑固性直(zhi)腸出血進(jin)行治(zhi)療,75%的(de)(de)病人(ren)在一次治(zhi)療后出血停止(zhi),其余病人(ren)在2~4次灌(guan)(guan)腸后停止(zhi)出血。出血量大(da)且(qie)經上述處(chu)理(li)出血不止(zhi)者,可(ke)(ke)考慮行外科手(shou)術直(zhi)接結(jie)扎出血部位血管(guan)。對慢性放射性結(jie)直(zhi)腸炎,近(jin)年來(lai)有報道(dao)采用(yong)高壓(ya)氧治(zhi)療而(er)取得良好(hao)療效。
3、手術治療
手術治療適用于放(fang)射性腸(chang)(chang)炎引起(qi)的(de)腸(chang)(chang)穿(chuan)孔(kong)、經保守治療無效的(de)結直(zhi)(zhi)(zhi)腸(chang)(chang)出血(xue)、腸(chang)(chang)梗阻、腸(chang)(chang)狹(xia)窄、直(zhi)(zhi)(zhi)腸(chang)(chang)潰瘍、直(zhi)(zhi)(zhi)腸(chang)(chang)壞死、直(zhi)(zhi)(zhi)腸(chang)(chang)陰道瘺和直(zhi)(zhi)(zhi)腸(chang)(chang)膀(bang)胱瘺等。
對(dui)放射性腸(chang)(chang)炎引(yin)起的(de)腸(chang)(chang)管急性穿孔和(he)腹腔膿(nong)腫(zhong)的(de)病人應及時(shi)(shi)手術(shu),切除(chu)病變腸(chang)(chang)管。在大多數(shu)情況下(xia),病變周圍腸(chang)(chang)管水腫(zhong)明顯不宜行一期腸(chang)(chang)吻合術(shu)。此(ci)時(shi)(shi),安全(quan)可靠(kao)的(de)方法是(shi)先行腸(chang)(chang)造口(kou)術(shu),同(tong)時(shi)(shi)充(chong)分(fen)引(yin)流腹腔內(nei)膿(nong)液(ye)。
關于(yu)有(you)癥(zheng)狀(zhuang)的腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)狹(xia)窄(zhai)和(he)瘺的處理方法是(shi):對低位疼(teng)痛性肛門(men)直腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)狹(xia)窄(zhai),可(ke)先用(yong)手(shou)法擴張,常(chang)可(ke)使癥(zheng)狀(zhuang)明顯(xian)(xian)改善。乙(yi)狀(zhuang)結(jie)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)和(he)直腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)的輕度部(bu)分性梗阻,經口(kou)服石(shi)蠟(la)油軟化大便或(huo)灌腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)后(hou)(hou)可(ke)暫(zan)時緩解。由狹(xia)窄(zhai)發展至(zhi)明顯(xian)(xian)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)梗阻時,不論其(qi)部(bu)位在(zai)小(xiao)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)或(huo)大腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang),都需行外科(ke)手(shou)術治療,包括作(zuo)(zuo)(zuo)狹(xia)窄(zhai)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)段(duan)切(qie)除(chu)術和(he)結(jie)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)造(zao)口(kou)糞流改道術。腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)切(qie)除(chu)的范圍應稍廣,距病變(bian)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)管(guan)6~10cm。因狹(xia)窄(zhai)附(fu)近外觀正常(chang)的腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)管(guan)實際已遭(zao)受放射線(xian)損(sun)傷,就近作(zuo)(zuo)(zuo)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)吻合(he)術后(hou)(hou)容易發生腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)瘺。狹(xia)窄(zhai)處應作(zuo)(zuo)(zuo)仔(zi)細檢查,以排除(chu)癌腫。遠側結(jie)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)狹(xia)窄(zhai)伴廣泛性黏膜(mo)糜爛(lan)時,應作(zuo)(zuo)(zuo)靠近肝曲的橫結(jie)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)造(zao)口(kou)術,有(you)較好療效,而(er)且(qie)如果以后(hou)(hou)需作(zuo)(zuo)(zuo)直腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)切(qie)除(chu)和(he)拖(tuo)出手(shou)術,也可(ke)提供(gong)較長的游(you)離(li)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)段(duan)。為(wei)使失功能(neng)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)段(duan)內的病變(bian)痊愈,不宜在(zai)6~12個月內關閉腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)造(zao)口(kou)。
內瘺形(xing)成的時間一般是(shi)在放療(liao)完成18個月(yue)以后,最常見的是(shi)直腸(chang)陰道瘺、直腸(chang)膀胱瘺和(he)回乙結腸(chang)瘺,可(ke)伴直腸(chang)出血和(he)會陰部糜爛(lan),病人很痛苦,常需外(wai)科處理。