一、發病原因
1、膽汁(zhi)性(xing)(xing)腹膜炎是由各種病因(yin)導致(zhi)膽汁(zhi)直接流入或(huo)(huo)外(wai)滲(shen)入腹膜腔(qiang)內(nei)引起急性(xing)(xing)或(huo)(huo)慢性(xing)(xing)繼發性(xing)(xing)腹膜炎。其病因(yin)如(ru)下:
(1)膽(dan)囊穿孔,最常可見于
①急(ji)性(xing)(xing)膽囊炎(yan):膽汁性(xing)(xing)腹膜炎(yan)病(bing)因(yin)結石性(xing)(xing)、無結石性(xing)(xing)和(he)傷(shang)寒。
②外傷(shang):包括穿透性和鈍性。
③腫瘤(liu):膽囊癌(ai)(ai)、胃或(huo)橫(heng)結腸(chang)癌(ai)(ai)侵犯。
④穿(chuan)透(tou)性消化性潰(kui)瘍。
⑤Crohn病。
⑥特發性。
⑦血(xue)栓性血(xue)小板減少性紫癜(dian)等。
(2)肝臟(zang)/膽(dan)道系統損(sun)傷,常見于
①肝臟活檢。
②經皮肝膽道造影術(shu)。
③手(shou)術后并發癥。
④T型管移位。
⑤創傷:包括(kuo)穿(chuan)透(tou)性和鈍性。
(3)自發性膽(dan)道膽(dan)囊穿孔見于:
①兒童為(wei)發育性。
②成人:75%有膽(dan)總管結(jie)石、膽(dan)道囊腫破裂(lie)及膽(dan)道感(gan)染、膽(dan)道憩(qi)室(shi)。
(4)特發性。
①膽(dan)囊(nang)(nang)穿孔是發生(sheng)膽(dan)汁性(xing)腹膜(mo)炎最(zui)常(chang)見(jian)的病因。約(yue)10%急性(xing)膽(dan)囊(nang)(nang)炎病人將會進(jin)(jin)展(zhan)為膽(dan)囊(nang)(nang)穿孔。膽(dan)囊(nang)(nang)穿孔可分(fen)為3型(xing),Ⅰ型(xing):游離穿孔,占(zhan)30%。最(zui)常(chang)發生(sheng)于膽(dan)囊(nang)(nang)底,由于局部缺乏保護性(xing)粘連而致膽(dan)汁流(liu)入(ru)腹膜(mo)腔(qiang)內,形成(cheng)膽(dan)汁性(xing)彌漫性(xing)腹膜(mo)炎。Ⅱ型(xing):局限性(xing)穿孔,占(zhan)50%。膽(dan)汁溢出(chu)至(zhi)鄰近(jin)的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結腸或小腸)、大網膜(mo)包裹(guo)或粘連,而導致局限性(xing)膿(nong)腫。Ⅲ型(xing):慢(man)性(xing)穿孔,占(zhan)20%。其多緩慢(man)地進(jin)(jin)展(zhan)為膽(dan)囊(nang)(nang)腸瘺。
②膽道手(shou)(shou)術(shu)或(huo)腹(fu)部創傷(shang)也是(shi)膽汁(zhi)性(xing)腹(fu)膜炎的常見病因(yin)。外科手(shou)(shou)術(shu)中可由于(yu)膽囊(nang)(nang)或(huo)膽管直接損(sun)傷(shang),或(huo)由于(yu)手(shou)(shou)術(shu)后膽囊(nang)(nang)、膽管手(shou)(shou)術(shu)殘端結扎線的脫落、吻(wen)合口漏,或(huo)引流管移位(wei)損(sun)傷(shang)等引致膽汁(zhi)性(xing)腹(fu)膜炎。自從開展(zhan)腹(fu)腔鏡(jing)膽囊(nang)(nang)切除術(shu)后,膽管損(sun)傷(shang)的發生(sheng)率(lv)增加了,在一大系病例研(yan)究(jiu)中其(qi)發生(sheng)率(lv)可達0.5%,而開放性(xing)膽囊(nang)(nang)切除術(shu)僅(jin)0.2%。
③膽(dan)汁性腹膜(mo)炎(yan)是肝(gan)臟活(huo)檢(jian)、經(jing)皮肝(gan)膽(dan)道造影術(shu)、經(jing)皮肝(gan)膽(dan)道引流(liu)術(shu)等少見(jian)的(de)并發癥。其主要是經(jing)肝(gan)穿刺(ci)(ci)時損傷(shang)或刺(ci)(ci)傷(shang)了膽(dan)囊或膽(dan)管(guan)系統(tong)而致穿孔、穿透,尤其因肝(gan)內、外膽(dan)管(guan)系統(tong)機(ji)械性梗阻而致膽(dan)管(guan)擴張的(de)病人中見(jian)到。
2、膽道自(zi)發(fa)性穿孔是成(cheng)人(ren)膽汁性腹膜炎(yan)極罕見的病因。其發(fa)病因素可能與下列因素有關:
(1)由于Oddi括約(yue)肌痙攣或(huo)結石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而(er)致膽(dan)管內壓力升(sheng)高(gao)。
(2)由于結石阻(zu)塞(sai)肝管(guan)(guan)或(huo)膽(dan)總管(guan)(guan)致(zhi)管(guan)(guan)壁部分(fen)壓(ya)迫性壞死。
(3)膽管炎癥(zheng)致管壁內感染。
(4)膽道系統(tong)憩室或囊腫。
(5)由總肝管或膽總管壁內血(xue)管發生血(xue)栓形(xing)成而致膽管部分壞死。
(6)由于肝硬化(hua)而致肝臟退縮。
(7)通(tong)過胰管和膽管共同通(tong)道開口處胰液反流,而致膽總(zong)管組織(zhi)消化、侵蝕。
(8)解(jie)剖學結(jie)構上的特點,如膽總管(guan)在膽囊管(guan)入口處的動脈血供應不(bu)足等。
二、發病機制
膽汁(zhi)性腹(fu)膜(mo)炎(yan)通常是由于無菌(jun)(jun)的(de)膽汁(zhi)溢流入腹(fu)腔腔內,膽鹽的(de)刺(ci)激及其化學毒性所致。若膽汁(zhi)被污(wu)染(ran)(ran)或原發(fa)疾病有(you)感(gan)染(ran)(ran)存在時,可致繼發(fa)性細(xi)菌(jun)(jun)性腹(fu)膜(mo)炎(yan)。最常見感(gan)染(ran)(ran)的(de)細(xi)菌(jun)(jun)有(you)大腸(chang)(chang)埃希(xi)桿(gan)菌(jun)(jun)、鏈(lian)球(qiu)菌(jun)(jun)、腸(chang)(chang)球(qiu)菌(jun)(jun)、克雷白肺炎(yan)桿(gan)菌(jun)(jun)及脆(cui)弱擬桿(gan)菌(jun)(jun)等,細(xi)菌(jun)(jun)含量(liang)常》105/ml。