消化道(dao)(dao)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)的(de)臨床表現(xian)取決于出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)病變(bian)(bian)的(de)性質(zhi)、部(bu)位(wei)、失血(xue)(xue)(xue)量(liang)(liang)與速(su)(su)度(du),與患者的(de)年齡、心腎功(gong)能(neng)等全身(shen)情況也(ye)(ye)有關系。急性大量(liang)(liang)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)多(duo)數表現(xian)為(wei)嘔(ou)血(xue)(xue)(xue);慢性小(xiao)量(liang)(liang)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)則以糞(fen)(fen)(fen)(fen)便(bian)潛血(xue)(xue)(xue)陽性表現(xian);出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)部(bu)位(wei)在空腸(chang)(chang)曲氏韌帶(dai)以上(shang)時(shi),臨床表現(xian)為(wei)嘔(ou)血(xue)(xue)(xue),如(ru)(ru)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)后血(xue)(xue)(xue)液在胃內潴(zhu)留時(shi)間較(jiao)久,因(yin)經胃酸作用變(bian)(bian)成(cheng)酸性血(xue)(xue)(xue)紅(hong)蛋白而(er)呈咖啡(fei)色(se)(se)。如(ru)(ru)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)速(su)(su)度(du)快而(er)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)量(liang)(liang)又多(duo)。嘔(ou)血(xue)(xue)(xue)的(de)顏(yan)色(se)(se)是鮮(xian)(xian)紅(hong)色(se)(se)。黑糞(fen)(fen)(fen)(fen)或(huo)柏(bo)油(you)樣糞(fen)(fen)(fen)(fen)便(bian)表示(shi)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)部(bu)位(wei)在上(shang)胃腸(chang)(chang)道(dao)(dao),但如(ru)(ru)十二指腸(chang)(chang)部(bu)位(wei)病變(bian)(bian)的(de)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)速(su)(su)度(du)過(guo)快時(shi),在腸(chang)(chang)道(dao)(dao)停留時(shi)間短(duan),糞(fen)(fen)(fen)(fen)便(bian)顏(yan)色(se)(se)會變(bian)(bian)成(cheng)紫紅(hong)色(se)(se)。右半(ban)結腸(chang)(chang)出(chu)(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)時(shi),糞(fen)(fen)(fen)(fen)便(bian)顏(yan)色(se)(se)為(wei)鮮(xian)(xian)紅(hong)色(se)(se)。在空、回腸(chang)(chang)及右半(ban)結腸(chang)(chang)病變(bian)(bian)引起小(xiao)量(liang)(liang)滲(shen)血(xue)(xue)(xue)時(shi),也(ye)(ye)可(ke)有黑糞(fen)(fen)(fen)(fen)。
上消化道大(da)量出(chu)血(xue)(xue)導致急性周(zhou)圍循(xun)環衰竭。失血(xue)(xue)量達大(da),出(chu)血(xue)(xue)不(bu)(bu)止(zhi)或治療(liao)不(bu)(bu)及(ji)時(shi)可引起(qi)機體的(de)組織血(xue)(xue)液(ye)灌注(zhu)(zhu)減(jian)少和(he)細(xi)胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和(he)代謝產(chan)物的(de)蓄積,造成周(zhou)圍血(xue)(xue)管(guan)(guan)擴(kuo)張,毛細(xi)血(xue)(xue)管(guan)(guan)廣(guang)泛受(shou)損(sun),以致大(da)量體液(ye)淤滯于腹腔(qiang)骨臟與(yu)周(zhou)圍組織,使有效血(xue)(xue)容(rong)量銳(rui)減(jian),嚴重地影響心、腦、腎的(de)血(xue)(xue)液(ye)供應(ying),終于形成不(bu)(bu)可逆轉的(de)休(xiu)克,導致死亡。在出(chu)血(xue)(xue)周(zhou)圍循(xun)環衰竭發展過程(cheng)中,臨(lin)床(chuang)上可出(chu)現(xian)頭(tou)昏(hun)、心悸、惡(e)心、口(kou)渴、黑朦或暈厥;皮膚由于血(xue)(xue)管(guan)(guan)收縮(suo)和(he)血(xue)(xue)液(ye)灌注(zhu)(zhu)不(bu)(bu)足而呈灰白、濕冷;按壓(ya)甲床(chuang)后呈現(xian)蒼白,且經久不(bu)(bu)見恢復。靜脈(mo)充(chong)盈差(cha),體表靜脈(mo)往往癟陷。病(bing)人感到疲乏無力,進一(yi)步可出(chu)現(xian)精神(shen)萎(wei)靡、煩躁不(bu)(bu)安,甚至反(fan)應(ying)遲(chi)鈍、意識模(mo)糊。老年(nian)器官儲備功能低下(xia),加之(zhi)老年(nian)常(chang)有腦動脈(mo)硬化、高血(xue)(xue)壓(ya)病(bing)、冠心病(bing)、慢性支氣管(guan)(guan)等老年(nian)基礎病(bing),雖出(chu)血(xue)(xue)量不(bu)(bu)大(da),也引起(qi)多器官功能衰竭,增加了(le)死亡危險因素。
一、一般狀況
失(shi)血(xue)(xue)(xue)量(liang)的(de)估計(ji)對進一(yi)步處理極為(wei)重要。一(yi)般每日出(chu)血(xue)(xue)(xue)量(liang)在5ml以(yi)(yi)(yi)上,大便(bian)色不(bu)變,但隱血(xue)(xue)(xue)試(shi)驗就可以(yi)(yi)(yi)為(wei)陽性,50~100ml以(yi)(yi)(yi)上出(chu)現黑糞(fen)。以(yi)(yi)(yi)嘔(ou)血(xue)(xue)(xue)、便(bian)血(xue)(xue)(xue)的(de)數量(liang)作為(wei)估計(ji)失(shi)血(xue)(xue)(xue)量(liang)的(de)資料,往(wang)往(wang)不(bu)太精確。因為(wei)嘔(ou)血(xue)(xue)(xue)與便(bian)血(xue)(xue)(xue)常(chang)分別混有胃內容與糞(fen)便(bian),另(ling)一(yi)方面部分血(xue)(xue)(xue)液尚(shang)貯留在胃腸道內,仍(reng)未排(pai)出(chu)體外。因此可以(yi)(yi)(yi)根據血(xue)(xue)(xue)容量(liang)減少導致周圍循環的(de)改變,作出(chu)判(pan)斷。
失血量(liang)少,在400ml以下,血容量(liang)輕度(du)減少,可由組織液及脾貯血所(suo)補償,循環血量(liang)在1h內即得改善,故(gu)可無自覺癥狀。當出(chu)現(xian)頭暈、心慌、冷(leng)汗、乏力、口干等癥狀時(shi),表示急(ji)性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰(bing)涼(liang)、尿少、煩躁不安時(shi),表示出(chu)血量(liang)大(da),失血至少在1200ml以上;若出(chu)血仍然繼續,除暈厥外,尚有氣(qi)短、無尿,此時(shi)急(ji)性失血已達2000ml以上。
二、脈搏
脈(mo)搏(bo)的(de)改變是失(shi)血(xue)(xue)(xue)程度的(de)重要(yao)指(zhi)標。急性(xing)消化道出血(xue)(xue)(xue)時(shi)血(xue)(xue)(xue)容量(liang)銳減、最初(chu)的(de)機體代償功(gong)能(neng)(neng)(neng)是心率加快(kuai)(kuai)。小血(xue)(xue)(xue)管反射性(xing)痙(jing)攣,使(shi)肝、脾、皮(pi)膚(fu)血(xue)(xue)(xue)竇內的(de)儲血(xue)(xue)(xue)進入(ru)循環,增(zeng)加回心血(xue)(xue)(xue)量(liang),調整(zheng)體內有(you)(you)效循環量(liang),以保證心、腎、腦等重要(yao)器官(guan)的(de)供血(xue)(xue)(xue)。一旦由于失(shi)血(xue)(xue)(xue)量(liang)過大,機體代償功(gong)能(neng)(neng)(neng)不(bu)足以維(wei)持(chi)有(you)(you)效血(xue)(xue)(xue)容量(liang)時(shi),就可能(neng)(neng)(neng)進入(ru)休克狀態。所以,當(dang)大量(liang)出血(xue)(xue)(xue)時(shi),脈(mo)搏(bo)快(kuai)(kuai)而(er)弱(或脈(mo)細弱),脈(mo)搏(bo)每分鐘增(zeng)至100~120次(ci)以上(shang),失(shi)血(xue)(xue)(xue)估計為800~1600ml;脈(mo)搏(bo)細微,甚至捫(men)不(bu)清時(shi),失(shi)血(xue)(xue)(xue)已(yi)達1600ml以上(shang)。
有(you)些病人(ren)(ren)出血后,在平臥(wo)時脈(mo)搏、血壓都可接近正常,但(dan)讓病人(ren)(ren)坐或(huo)半臥(wo)位(wei)(wei)時,脈(mo)搏會馬(ma)上增快,出現頭暈(yun)、冷汗,表示失(shi)血量大。如果經改變體位(wei)(wei)無上述變化(hua),測中心靜脈(mo)壓又正常,則(ze)可以排除有(you)過(guo)大出血。
三、血壓
血壓的變化同脈搏一樣,是(shi)估計失血量的可(ke)靠(kao)指標。
當急(ji)(ji)性(xing)失血(xue)(xue)(xue)800ml以(yi)上時(shi)(shi)(占總(zong)血(xue)(xue)(xue)量的(de)(de)(de)(de)20%),收縮壓(ya)可正(zheng)(zheng)常(chang)(chang)或稍升高,脈壓(ya)縮小。盡(jin)管此時(shi)(shi)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)尚正(zheng)(zheng)常(chang)(chang),但已進入休克早期,應密切觀察血(xue)(xue)(xue)壓(ya)的(de)(de)(de)(de)動態(tai)改(gai)變。急(ji)(ji)性(xing)失血(xue)(xue)(xue)800~1600ml時(shi)(shi)(占總(zong)血(xue)(xue)(xue)量的(de)(de)(de)(de)20%~40%),收縮壓(ya)可降至9.33~10.67kPa(70~80mmHg),脈壓(ya)小。急(ji)(ji)性(xing)失血(xue)(xue)(xue)1600ml以(yi)上時(shi)(shi)(占總(zong)血(xue)(xue)(xue)量的(de)(de)(de)(de)40%),收縮壓(ya)可降至6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更嚴重的(de)(de)(de)(de)出血(xue)(xue)(xue),血(xue)(xue)(xue)壓(ya)可降至零。
有(you)時(shi),一些有(you)嚴重消(xiao)化(hua)道出(chu)(chu)血(xue)的病(bing)人,胃腸(chang)道內的血(xue)液尚未排出(chu)(chu)體外(wai),僅表現為(wei)休克,此時(shi)應注意排除心(xin)源性(xing)(xing)休克(急性(xing)(xing)心(xin)肌梗死)、感染性(xing)(xing)或(huo)過敏性(xing)(xing)休克,以及非消(xiao)化(hua)道的內出(chu)(chu)血(xue)(宮外(wai)孕或(huo)主動脈瘤破(po)裂)。若發現腸(chang)鳴(ming)音活躍,肛檢有(you)血(xue)便,則提(ti)示為(wei)消(xiao)化(hua)道出(chu)(chu)血(xue)。
四、血象
血(xue)(xue)紅(hong)(hong)(hong)蛋白測定、紅(hong)(hong)(hong)細胞(bao)計(ji)數(shu)、血(xue)(xue)細胞(bao)壓積可以幫助估計(ji)失血(xue)(xue)的程度。但在(zai)急(ji)性失血(xue)(xue)的初期(qi),由于血(xue)(xue)濃(nong)縮(suo)及血(xue)(xue)液(ye)重新分布等代償機制,上述數(shu)值可以暫時(shi)無(wu)(wu)變化。一般需(xu)組織液(ye)滲入血(xue)(xue)管內補充(chong)血(xue)(xue)容量,即3~4h后(hou)才會出(chu)(chu)現血(xue)(xue)紅(hong)(hong)(hong)蛋白下(xia)降,平均在(zai)出(chu)(chu)血(xue)(xue)后(hou)32h,血(xue)(xue)紅(hong)(hong)(hong)蛋白可被稀釋到最(zui)大程度。如果病人出(chu)(chu)血(xue)(xue)前無(wu)(wu)貧血(xue)(xue),血(xue)(xue)紅(hong)(hong)(hong)蛋白在(zai)短時(shi)間內下(xia)降至(zhi)7g以下(xia),表(biao)示出(chu)(chu)血(xue)(xue)量大,在(zai)1200ml以上。大出(chu)(chu)血(xue)(xue)后(hou)2~5h,白細胞(bao)計(ji)數(shu)可增高,但通常(chang)不超過15×109/L。然而(er)在(zai)肝硬化、脾功能亢進時(shi),白細胞(bao)計(ji)數(shu)可以不增加。
五、尿素氮
上消化(hua)道大出血(xue)后數小時,血(xue)尿(niao)素(su)(su)氮增(zeng)(zeng)高(gao),1~2天達高(gao)峰,3~4天內降(jiang)至正常。如再(zai)次出血(xue),尿(niao)素(su)(su)氮可再(zai)次增(zeng)(zeng)高(gao)。尿(niao)素(su)(su)氮增(zeng)(zeng)高(gao)是由于大量血(xue)液(ye)進入小腸,含氮產物被吸收。而血(xue)容(rong)量減少導致腎血(xue)流(liu)量及腎小球濾過率(lv)下降(jiang),則不(bu)僅尿(niao)素(su)(su)氮增(zeng)(zeng)高(gao),肌酐亦可同時增(zeng)(zeng)高(gao)。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿(niao)素(su)(su)氮>14.28mmol/L(40mg%),則提(ti)示上消化(hua)道出血(xue)在1000ml以上。
六、判斷是否繼續出血
臨(lin)床(chuang)上不能單憑血(xue)(xue)(xue)紅蛋白在下降(jiang)或大(da)便柏油(you)樣來判斷出(chu)血(xue)(xue)(xue)是否(fou)繼(ji)續(xu)。因為一(yi)次出(chu)血(xue)(xue)(xue)后(hou),血(xue)(xue)(xue)紅蛋白的下降(jiang)有一(yi)定過程,而出(chu)血(xue)(xue)(xue)1000ml,柏油(you)樣便可持(chi)續(xu)1~3天,大(da)便隱血(xue)(xue)(xue)可達(da)(da)1周,出(chu)血(xue)(xue)(xue)2000ml,柏油(you)樣便可持(chi)續(xu)4~5天,大(da)便隱血(xue)(xue)(xue)達(da)(da)2周。有下列表現,應認為有繼(ji)續(xu)出(chu)血(xue)(xue)(xue)。
1.反(fan)覆嘔(ou)血(xue)(xue)、黑糞次數及量(liang)增多,或排(pai)出(chu)暗紅以(yi)致鮮紅色血(xue)(xue)便。
2.胃管抽出物有(you)較多(duo)新(xin)鮮血。
3.在24h內經(jing)積極輸(shu)液、輸(shu)血(xue)仍不(bu)能穩(wen)定血(xue)壓和脈搏,一般狀況(kuang)未見改善(shan);或(huo)經(jing)過迅速輸(shu)液、輸(shu)血(xue)后,中心靜(jing)脈壓仍在下降。
4.血(xue)紅蛋白(bai)、紅細胞(bao)(bao)計數與紅細胞(bao)(bao)壓積繼續(xu)下降,網(wang)織細胞(bao)(bao)計數持(chi)續(xu)增高。