真人强弙112分钟-国产乱女婬av麻豆国产-黄页网站免费-日产亚洲一区二区三区-午夜影晥

膽囊結石

  膽(dan)石(shi)(shi)癥(zheng)(zheng)是(shi)(shi)(shi)膽(dan)道系統中最常見(jian)的(de)(de)(de)(de)病變。根據其(qi)所在(zai)(zai)部位(wei)不同,可有膽(dan)囊(nang)結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)、原發(fa)(fa)性(xing)或(huo)繼發(fa)(fa)性(xing)膽(dan)總管(guan)(guan)(guan)結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi),肝外膽(dan)管(guan)(guan)(guan)或(huo)肝內膽(dan)管(guan)(guan)(guan)結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)之分(fen)。但(dan)臨(lin)床實際上,單一部位(wei)的(de)(de)(de)(de)結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)是(shi)(shi)(shi)可能的(de)(de)(de)(de)但(dan)并(bing)非常見(jian),往往幾種部位(wei)的(de)(de)(de)(de)結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)在(zai)(zai)同一患者(zhe)中同時存在(zai)(zai)。歐美(mei)各國(guo)(guo)的(de)(de)(de)(de)膽(dan)石(shi)(shi)癥(zheng)(zheng)患者(zhe)其(qi)膽(dan)石(shi)(shi)多發(fa)(fa)生在(zai)(zai)膽(dan)囊(nang)內,僅少數病例(10%~25%)是(shi)(shi)(shi)原發(fa)(fa)于(yu)膽(dan)管(guan)(guan)(guan)中。但(dan)在(zai)(zai)東亞、東南(nan)亞國(guo)(guo)家(jia)包括我(wo)國(guo)(guo),特別是(shi)(shi)(shi)我(wo)國(guo)(guo)廣大(da)的(de)(de)(de)(de)沿海地區,則大(da)多數的(de)(de)(de)(de)膽(dan)石(shi)(shi)(50%~90%)是(shi)(shi)(shi)膽(dan)管(guan)(guan)(guan)的(de)(de)(de)(de)原發(fa)(fa)性(xing)膽(dan)色素性(xing)結(jie)(jie)(jie)石(shi)(shi)。不同部位(wei)的(de)(de)(de)(de)膽(dan)石(shi)(shi),其(qi)形態、大(da)小和成分(fen)等一般都有明顯的(de)(de)(de)(de)差別,因此可以推想其(qi)形成的(de)(de)(de)(de)機制也是(shi)(shi)(shi)不同的(de)(de)(de)(de),而(er)其(qi)臨(lin)床癥(zheng)(zheng)狀和病理表現也將因人而(er)異。

?

目錄
1.膽囊結石的發病原因有哪些 2.膽囊結石容易導致什么并發癥 3.膽囊結石有哪些典型癥狀 4.膽囊結石應該如何預防 5.膽囊結石需要做哪些化驗檢查 6.膽囊結石病人的飲食宜忌 7.西醫治療膽囊結石的常規方法

1膽囊結石的發病原因有哪些

  一、發病原因

  膽囊結石的(de)發病與年(nian)齡、性別、肥胖、生育、種(zhong)族和(he)飲食等因素有關,也(ye)受用藥(yao)史(shi)、手(shou)術史(shi)和(he)其他疾病的(de)影響。

  1、發病年齡

  大多的(de)(de)流行(xing)病(bing)學研究(jiu)表明(ming),膽囊結石(shi)的(de)(de)發(fa)病(bing)率(lv)(lv)隨著(zhu)年(nian)(nian)齡(ling)的(de)(de)增長而增加。本病(bing)在兒童期(qi)少(shao)見,其發(fa)生可能與溶血或先天(tian)性膽道(dao)疾病(bing)有關。一(yi)(yi)項(xiang)調查表明(ming),年(nian)(nian)齡(ling)在40~69歲的(de)(de)5年(nian)(nian)發(fa)病(bing)率(lv)(lv)是低(di)年(nian)(nian)齡(ling)組的(de)(de)4倍,高發(fa)與低(di)發(fa)的(de)(de)分界(jie)線為40歲,各國的(de)(de)報道(dao)雖(sui)有一(yi)(yi)定差(cha)異,但發(fa)病(bing)的(de)(de)高峰年(nian)(nian)齡(ling)都在40~50歲這(zhe)一(yi)(yi)年(nian)(nian)齡(ling)段(duan)。

  2、發病性別

  近年來超聲(sheng)診斷研究結(jie)(jie)果(guo)男女(nv)(nv)發(fa)(fa)病(bing)之比(bi)約為1∶2,性(xing)別比(bi)例的差(cha)異(yi)主要體(ti)現在膽(dan)(dan)固(gu)(gu)醇結(jie)(jie)石發(fa)(fa)病(bing)方面,膽(dan)(dan)囊的膽(dan)(dan)色素(su)(su)結(jie)(jie)石發(fa)(fa)病(bing)率無明顯性(xing)別差(cha)異(yi)。女(nv)(nv)性(xing)膽(dan)(dan)固(gu)(gu)醇結(jie)(jie)石高發(fa)(fa)可能與雌(ci)激素(su)(su)降低膽(dan)(dan)流、增(zeng)加膽(dan)(dan)汁中膽(dan)(dan)固(gu)(gu)醇分(fen)泌、降低總膽(dan)(dan)汁酸量和活性(xing),以(yi)及黃體(ti)酮(tong)影響膽(dan)(dan)囊動力、使(shi)膽(dan)(dan)汁淤滯有關。

  3、發病與肥胖的關系

  臨床和流行病學(xue)研(yan)究顯示,肥(fei)(fei)(fei)胖(pang)(pang)是膽(dan)囊(nang)膽(dan)固醇(chun)結石發病的一個(ge)重要危險因(yin)素(su),肥(fei)(fei)(fei)胖(pang)(pang)人(ren)(ren)發病率(lv)為正常體重人(ren)(ren)群(qun)的3倍。肥(fei)(fei)(fei)胖(pang)(pang)人(ren)(ren)更易患膽(dan)囊(nang)結石的原(yuan)因(yin)在于其(qi)體內的膽(dan)固醇(chun)合成量絕(jue)對增加,或者比(bi)較膽(dan)汁酸和磷(lin)脂相對增加,使膽(dan)固醇(chun)過(guo)飽(bao)和。

  4、發病與生育的關系

  妊(ren)娠可促進膽(dan)(dan)囊(nang)結(jie)石的(de)(de)(de)形(xing)成,并(bing)且(qie)妊(ren)娠次(ci)數(shu)與(yu)膽(dan)(dan)囊(nang)結(jie)石的(de)(de)(de)發病率(lv)(lv)呈正相關,這種觀點已經臨床和(he)(he)流(liu)行(xing)病學研究所證明(ming)。妊(ren)娠易發生(sheng)結(jie)石的(de)(de)(de)原因有:①孕期的(de)(de)(de)雌(ci)激素增(zeng)(zeng)加使膽(dan)(dan)汁(zhi)成分(fen)發生(sheng)變化,可增(zeng)(zeng)加膽(dan)(dan)汁(zhi)中膽(dan)(dan)固醇的(de)(de)(de)飽和(he)(he)度。②妊(ren)娠期的(de)(de)(de)膽(dan)(dan)囊(nang)排空滯緩,B超顯示,孕婦空腹時(shi),膽(dan)(dan)囊(nang)體(ti)積(ji)增(zeng)(zeng)大,收縮后殘留(liu)體(ti)積(ji)增(zeng)(zeng)大,膽(dan)(dan)囊(nang)收縮速(su)率(lv)(lv)減小。③孕期和(he)(he)產(chan)后的(de)(de)(de)體(ti)重(zhong)變化也影響(xiang)膽(dan)(dan)汁(zhi)成分(fen),改變了膽(dan)(dan)汁(zhi)酸的(de)(de)(de)腸肝循環(huan),促進了膽(dan)(dan)固醇結(jie)晶的(de)(de)(de)形(xing)成。

  5、發病的地區差異

  不同國家和地(di)區(qu)發病(bing)率(lv)存在一(yi)定差別,西歐、北美(mei)和澳大利亞(ya)人膽(dan)(dan)石(shi)(shi)(shi)(shi)病(bing)患病(bing)率(lv)高(gao),而(er)(er)非洲的(de)許多地(di)方(fang)膽(dan)(dan)石(shi)(shi)(shi)(shi)病(bing)罕見;我(wo)國以北京、上海、西北和華北地(di)區(qu)膽(dan)(dan)囊結石(shi)(shi)(shi)(shi)發病(bing)率(lv)較高(gao)。國家和地(di)區(qu)間的(de)膽(dan)(dan)石(shi)(shi)(shi)(shi)類型亦不同,在瑞典(dian)、德(de)國等國家以膽(dan)(dan)固醇結石(shi)(shi)(shi)(shi)為(wei)主(zhu),而(er)(er)英國則碳(tan)酸鈣(gai)結石(shi)(shi)(shi)(shi)比其他國家發病(bing)率(lv)高(gao)。

  6、發病與飲食因素飲食習慣

  是影(ying)響膽(dan)石形成(cheng)的(de)主(zhu)要(yao)因素,進食(shi)精制食(shi)物(wu)、高膽(dan)固(gu)醇食(shi)物(wu)者膽(dan)囊結(jie)(jie)石的(de)發病率(lv)明(ming)顯增(zeng)高。因為精制碳水(shui)化(hua)合物(wu)增(zeng)加膽(dan)汁膽(dan)固(gu)醇飽和度。我國隨著(zhu)生活水(shui)平(ping)提高,膽(dan)囊結(jie)(jie)石發病已占膽(dan)石病的(de)主(zhu)要(yao)地(di)位,且(qie)以膽(dan)固(gu)醇結(jie)(jie)石為主(zhu)。

  7、發病與遺傳因素

  膽(dan)(dan)囊(nang)結石(shi)發(fa)病(bing)(bing)(bing)在種(zhong)族之間的(de)(de)(de)(de)差(cha)異亦(yi)(yi)提(ti)示遺(yi)傳(chuan)(chuan)因素是膽(dan)(dan)石(shi)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)(bing)機制(zhi)之一。凡有(you)印第安族基因的(de)(de)(de)(de)人群(qun),其膽(dan)(dan)石(shi)發(fa)病(bing)(bing)(bing)率(lv)就高(gao)。以單(dan)卵雙胎為對(dui)象(xiang)的(de)(de)(de)(de)研(yan)究證(zheng)明,膽(dan)(dan)石(shi)癥(zheng)患者的(de)(de)(de)(de)親(qin)屬中發(fa)生膽(dan)(dan)石(shi)的(de)(de)(de)(de)危(wei)險性亦(yi)(yi)高(gao),而(er)膽(dan)(dan)石(shi)病(bing)(bing)(bing)家族內的(de)(de)(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)(bing)率(lv),其發(fa)病(bing)(bing)(bing)年齡亦(yi)(yi)提(ti)前(qian),故(gu)支持膽(dan)(dan)石(shi)病(bing)(bing)(bing)可能具有(you)遺(yi)傳(chuan)(chuan)傾向。

  8、其他因素

  膽(dan)囊(nang)結(jie)石的(de)(de)發(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)亦與肝(gan)(gan)硬(ying)化(hua)、糖(tang)尿病(bing)(bing)(bing)、高脂血癥、胃腸(chang)外(wai)營養(yang)、手術創傷和應(ying)用某(mou)些(xie)藥物有關。如(ru)肝(gan)(gan)硬(ying)化(hua)患(huan)者膽(dan)石病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)發(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)率為無肝(gan)(gan)硬(ying)化(hua)的(de)(de)3倍,而糖(tang)尿病(bing)(bing)(bing)患(huan)者膽(dan)石病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)發(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)率是無糖(tang)尿病(bing)(bing)(bing)患(huan)者的(de)(de)2倍。

  膽(dan)囊結石(shi)成(cheng)分(fen)主要以(yi)膽(dan)固醇為主,而膽(dan)囊結石(shi)的形成(cheng)原因(yin)至今尚未完全清楚,目前考慮(lv)與脂類代謝(xie)、成(cheng)核時間、膽(dan)囊運動(dong)功能、細菌基因(yin)片(pian)段(duan)等多種因(yin)素密切相關。

  二、發病機制

  1、膽囊結石的發病機制

  膽(dan)囊結(jie)石(shi)(shi)的形(xing)成(cheng)(cheng)機制由于結(jie)石(shi)(shi)的類型(xing)不同,形(xing)成(cheng)(cheng)機制亦不盡相同。在(zai)膽(dan)囊結(jie)石(shi)(shi)中,約70%~80%為(wei)膽(dan)固醇性結(jie)石(shi)(shi),對(dui)其確切的形(xing)成(cheng)(cheng)機制至今尚未清楚,但目前大多數研(yan)究者認為(wei)可能與下列因素有關。

  (1)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)中(zhong)(zhong)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)過(guo)飽(bao)(bao)(bao)和形(xing)(xing)成“成石(shi)(shi)(shi)性膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)”:“成石(shi)(shi)(shi)性膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)”是1968年(nian)(nian)Smiall和Admirand首(shou)先(xian)提(ti)出(chu),他(ta)們應用物理、化學(xue)的(de)(de)(de)互相平衡理論(lun),將(jiang)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)鹽(yan)、卵磷(lin)脂和膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)三(san)者的(de)(de)(de)關系用一(yi)等邊三(san)角形(xing)(xing)表(biao)示,并(bing)通過(guo)模擬膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)實驗,在這個(ge)等邊三(san)角形(xing)(xing)內(nei)找到了膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)以(yi)“微膠粒”形(xing)(xing)式溶解的(de)(de)(de)區(qu)(qu)域(yu)(yu),在此區(qu)(qu)域(yu)(yu)內(nei),膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)“微膠粒”不(bu)足以(yi)使膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)全部溶解,膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)呈過(guo)飽(bao)(bao)(bao)和狀(zhuang)態,從而析出(chu)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)結(jie)晶,即所謂“成石(shi)(shi)(shi)性膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)”的(de)(de)(de)區(qu)(qu)域(yu)(yu)。但近年(nian)(nian)來研(yan)究(jiu)表(biao)明:多數正(zheng)(zheng)常人膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)為過(guo)飽(bao)(bao)(bao)和,而且(qie)肝膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)的(de)(de)(de)過(guo)飽(bao)(bao)(bao)和程(cheng)度遠比膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)高,但并(bing)不(bu)形(xing)(xing)成膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)結(jie)石(shi)(shi)(shi),并(bing)提(ti)出(chu)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)過(guo)飽(bao)(bao)(bao)和指數并(bing)不(bu)能區(qu)(qu)分(fen)正(zheng)(zheng)常人和膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)結(jie)石(shi)(shi)(shi)患者的(de)(de)(de)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)了,近年(nian)(nian)研(yan)究(jiu)也提(ti)出(chu)“成石(shi)(shi)(shi)性膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)必須同時(shi)具備兩個(ge)條件”:①膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)中(zhong)(zhong)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)過(guo)飽(bao)(bao)(bao)和;②膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)中(zhong)(zhong)成核(he)因子(zi)異常。而造(zao)成膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)過(guo)飽(bao)(bao)(bao)和常由于膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)酸鹽(yan)分(fen)泌正(zheng)(zheng)常而膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)分(fen)泌過(guo)多,或由于膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)分(fen)泌正(zheng)(zheng)常而膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)酸鹽(yan)分(fen)泌過(guo)少所致(zhi)。

  (2)促成核因子的(de)(de)存在(zai):近年研究發(fa)現,在(zai)新鮮肝膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi)和膽(dan)(dan)(dan)囊膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi)中有50~100nm大小(xiao)的(de)(de)顆(ke)(ke)粒結構(gou)(gou),在(zai)不同(tong)的(de)(de)膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi)標本(ben)中這些顆(ke)(ke)粒大小(xiao)基本(ben)相同(tong),而這種顆(ke)(ke)粒要比混合的(de)(de)“微膠(jiao)粒”的(de)(de)直(zhi)徑大10~20倍(bei),并且已證實這些顆(ke)(ke)粒是單層的(de)(de)脂(zhi)質(zhi)“泡”結構(gou)(gou),而且測出“泡”的(de)(de)主要成分為膽(dan)(dan)(dan)固醇(chun)和卵磷脂(zhi),不含膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi)酸鹽,證實了膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi)中“泡”是另一種膽(dan)(dan)(dan)固醇(chun)溶解轉運(yun)的(de)(de)形式。

  正常人的(de)膽(dan)囊(nang)膽(dan)汁超速(su)離(li)心后(hou)(hou),2h后(hou)(hou)形(xing)(xing)成的(de)“泡”數(shu)目較多(duo),大(da)小相等,散布均(jun)勻(yun),這(zhe)種(zhong)狀態可(ke)以持續穩定(ding)達168h之久,以后(hou)(hou)才(cai)發生“泡”的(de)聚(ju)集融合(he)(he)和(he)形(xing)(xing)成膽(dan)固醇(chun)(chun)單水結晶(jing),而在(zai)(zai)膽(dan)固醇(chun)(chun)結石患者的(de)膽(dan)囊(nang)膽(dan)汁經超速(su)離(li)心后(hou)(hou)的(de)第2小時(shi)就開(kai)始(shi)發生聚(ju)集和(he)融合(he)(he),第4~6小時(shi)就可(ke)見到(dao)(dao)聚(ju)集和(he)融合(he)(he)的(de)多(duo)層“泡”結構,在(zai)(zai)第8小時(shi)即可(ke)找到(dao)(dao)典型(xing)的(de)膽(dan)固醇(chun)(chun)單水結晶(jing)。

  在膽(dan)固醇(chun)低(di)程度的(de)過飽(bao)和情況下由(you)其他(ta)非脂類(lei)成(cheng)分的(de)固相物質引發溶解狀(zhuang)態(tai)下的(de)膽(dan)固醇(chun)自行析出形成(cheng)結(jie)晶,在其形成(cheng)過程中受成(cheng)核(he)因子的(de)影響,按成(cheng)核(he)因子對成(cheng)核(he)的(de)影響常(chang)分為兩種(zhong),一種(zhong)是抗成(cheng)核(he)因子,可(ke)延緩成(cheng)核(he)過程的(de)發生;另(ling)一種(zhong)是促成(cheng)核(he)因子,可(ke)促進成(cheng)核(he)過程的(de)發生。

  在(zai)正常情況下,膽(dan)囊膽(dan)汁(zhi)中(zhong)(zhong)存在(zai)促(cu)/抗(kang)成(cheng)核(he)因(yin)子,并且(qie)兩種因(yin)子力量相對平衡,在(zai)膽(dan)固醇結石的(de)情況下,促(cu)成(cheng)核(he)的(de)力量增加,使促(cu)/抗(kang)成(cheng)核(he)力量平衡破壞,則迅(xun)速發生成(cheng)核(he)過程(cheng),研究(jiu)已證明:膽(dan)固醇結石患(huan)者中(zhong)(zhong)的(de)膽(dan)囊膽(dan)汁(zhi)中(zhong)(zhong)的(de)糖蛋(dan)(dan)白組分有明顯縮短人工(gong)模擬膽(dan)汁(zhi)的(de)成(cheng)核(he)時間的(de)作用,同時還(huan)發現膽(dan)囊黏蛋(dan)(dan)白和鈣(gai)也有明顯的(de)促(cu)進成(cheng)核(he)作用,是膽(dan)汁(zhi)中(zhong)(zhong)重要(yao)的(de)促(cu)成(cheng)核(he)因(yin)子。

  (3)膽囊功(gong)能(neng)的異(yi)常:

  ①膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)黏(nian)(nian)(nian)(nian)膜(mo)功(gong)能異常(chang)(chang),正常(chang)(chang)情況下,膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)黏(nian)(nian)(nian)(nian)膜(mo)可吸(xi)收(shou)水(shui)、電(dian)解(jie)質和(he)有機物(wu),同時分(fen)(fen)泌黏(nian)(nian)(nian)(nian)液(ye),而(er)(er)在膽(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)結石最初的(de)(de)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)黏(nian)(nian)(nian)(nian)膜(mo)主要表現為:A、黏(nian)(nian)(nian)(nian)膜(mo)對水(shui)、電(dian)解(jie)質的(de)(de)吸(xi)收(shou)增(zeng)加,從而(er)(er)提(ti)高(gao)了(le)膽(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)的(de)(de)“微膠粒”溶解(jie)度(du)(du),同時減少了(le)磷(lin)脂(zhi)膽(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)“泡(pao)”的(de)(de)穩(wen)定性,從而(er)(er)促使(shi)膽(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)成核;B、膽(dan)(dan)(dan)固(gu)(gu)醇(chun)(chun)(chun)結石的(de)(de)核心常(chang)(chang)含有鈣,正常(chang)(chang)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)黏(nian)(nian)(nian)(nian)膜(mo)能吸(xi)收(shou)50%的(de)(de)膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi)鈣,從而(er)(er)降(jiang)低(di)膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi)游離鈣的(de)(de)濃度(du)(du),而(er)(er)且膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)黏(nian)(nian)(nian)(nian)膜(mo)還分(fen)(fen)泌氫離子(zi)以(yi)酸化(hua)膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi),增(zeng)加游離鈣的(de)(de)溶解(jie)度(du)(du),當黏(nian)(nian)(nian)(nian)膜(mo)吸(xi)收(shou)和(he)分(fen)(fen)泌功(gong)能改變,可使(shi)膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi)中鈣過(guo)飽和(he),產生鈣鹽(yan)沉淀;C、膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)黏(nian)(nian)(nian)(nian)膜(mo)分(fen)(fen)泌過(guo)量的(de)(de)黏(nian)(nian)(nian)(nian)蛋白。

  ②膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)收縮(suo)功能異(yi)常(chang),膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)收縮(suo)功能減(jian)(jian)弱增(zeng)加了(le)膽(dan)(dan)汁在(zai)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)內滯留時(shi)間,就提(ti)供了(le)形成膽(dan)(dan)固醇單(dan)水(shui)結晶(jing)的機會(hui),在(zai)完(wan)全胃腸外營養的患者(zhe),膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)、糖尿病(bing)患者(zhe),妊娠和(he)使用生長抑素者(zhe)其結石(shi)的形成均與膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)排空減(jian)(jian)弱有關。

  ③膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)淤(yu)積和膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)泥形(xing)成,由(you)于膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊收縮和排空膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)的運動減(jian)弱,其結(jie)果(guo)使膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)淤(yu)積在膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊內(nei)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)醇“泡”轉化為(wei)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)固(gu)醇單水結(jie)晶,與膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)紅素(su)鈣離子黏蛋白組(zu)成膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)泥。多數(shu)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)泥會消失,約15%膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)泥繼續發展(zhan)為(wei)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)石。

  2、膽色素結石的形成機制

  膽(dan)色(se)(se)素(su)結(jie)石(shi)的(de)(de)特(te)點(dian)是以“膽(dan)紅素(su)鈣”為主要成分,其膽(dan)固醇含量低(di)于膽(dan)紅素(su)含量。在膽(dan)囊(nang)中的(de)(de)膽(dan)色(se)(se)素(su)結(jie)石(shi)又按其臨(lin)床特(te)點(dian)分為兩(liang)類,即黑色(se)(se)膽(dan)色(se)(se)素(su)結(jie)石(shi)和棕色(se)(se)膽(dan)色(se)(se)素(su)結(jie)石(shi)。

  (1)黑色(se)膽色(se)素(su)結(jie)石(shi)的特點和形成機(ji)制:

  ①患者無反復發(fa)作的膽(dan)道(dao)感染史(shi),膽(dan)汁培養無菌(jun),發(fa)生在無感染的膽(dan)囊中(zhong)。

  ②結(jie)石體積小(xiao),質地堅硬,結(jie)石外表(biao)和剖面呈黑色而(er)有光澤,外形不(bu)規則。

  ③其膽汁中的(de)“膽紅素(su)鈣”過飽(bao)和(he)與細菌性β-G活性增強無關。

  ④溶血性貧血患者中黑色膽色素結(jie)石的發病率高于(yu)正常人。

  ⑤糖蛋(dan)(dan)白和其他蛋(dan)(dan)白質在黑(hei)色(se)(se)膽(dan)色(se)(se)素結石(shi)中(zhong)的含量(liang)高于棕色(se)(se)膽(dan)色(se)(se)素結石(shi)中(zhong)的含量(liang)。

  ⑥慢性酒(jiu)精中毒可誘發黑色膽(dan)色素(su)結石的(de)形(xing)成。

  (2)棕(zong)色(se)(se)膽(dan)色(se)(se)素(su)(su)(su)結石(shi)的(de)(de)(de)形(xing)(xing)成(cheng)機制:反復的(de)(de)(de)膽(dan)道感染是棕(zong)色(se)(se)膽(dan)色(se)(se)素(su)(su)(su)結石(shi)形(xing)(xing)成(cheng)的(de)(de)(de)必不可(ke)少的(de)(de)(de)原(yuan)因,感染膽(dan)汁(zhi)中的(de)(de)(de)細菌(jun)(jun)包括厭氧菌(jun)(jun)和(he)需氧菌(jun)(jun),可(ke)產生β-G和(he)磷脂酶A1,β-G使結合(he)的(de)(de)(de)膽(dan)紅(hong)素(su)(su)(su)水解為非結合(he)性膽(dan)紅(hong)素(su)(su)(su),其與膽(dan)汁(zhi)中鈣(gai)結合(he)形(xing)(xing)成(cheng)“膽(dan)紅(hong)素(su)(su)(su)鈣(gai)”,從而(er)(er)導致“膽(dan)紅(hong)素(su)(su)(su)鈣(gai)”過飽和(he)而(er)(er)沉淀(dian)。磷脂酶A1使磷脂水解,釋放(fang)出(chu)溶血性磷脂和(he)游離脂肪(fang)酸(suan),后者可(ke)使脂肪(fang)酸(suan)鈣(gai)過飽和(he)而(er)(er)沉淀(dian)。

  另外,膽(dan)道感染還(huan)可使膽(dan)道黏膜分(fen)泌大(da)量糖(tang)蛋白,糖(tang)蛋白可把(ba)各種沉淀凝聚(ju)在(zai)一起形成結石的基質。

  “膽紅素(su)鈣”是高分子聚合物,它幾乎不(bu)溶(rong)于(yu)各種溶(rong)劑,而且由于(yu)在膽石中與(yu)糖蛋白結合在一(yi)起,使直接(jie)灌注溶(rong)石成為治療的難(nan)題。

  3、膽囊結石的分類

  根據我國對膽(dan)(dan)(dan)石(shi)(shi)標本分析結(jie)果(guo)表明(ming),膽(dan)(dan)(dan)囊結(jie)石(shi)(shi)中(zhong)膽(dan)(dan)(dan)固醇結(jie)石(shi)(shi)占(zhan)70%,23.8%為(wei)膽(dan)(dan)(dan)色素結(jie)石(shi)(shi),其他(ta)為(wei)混合(he)性結(jie)石(shi)(shi)。

  目前常將膽(dan)(dan)結石的類(lei)似成分和(he)膽(dan)(dan)石剖面和(he)表面觀察進(jin)行分類(lei)。

  按結(jie)石(shi)(shi)主要(yao)(yao)成分臨(lin)床上常分為:①純(chun)膽(dan)(dan)(dan)固(gu)醇(chun)結(jie)石(shi)(shi);②純(chun)膽(dan)(dan)(dan)紅素結(jie)石(shi)(shi);③混合(he)性結(jie)石(shi)(shi)(膽(dan)(dan)(dan)固(gu)醇(chun)-膽(dan)(dan)(dan)紅素混合(he)或膽(dan)(dan)(dan)紅素鈣-膽(dan)(dan)(dan)固(gu)醇(chun)混合(he));④少見的結(jie)石(shi)(shi),主要(yao)(yao)由(you)脂(zhi)肪酸(suan)、脂(zhi)肪酸(suan)膽(dan)(dan)(dan)紅素、多糖類(lei)、蛋白質等組成。

  1、Trotman、Soloway等分(fen)別(bie)于(yu)(yu)1974、1997年提出(chu)一個(ge)比較(jiao)(jiao)簡(jian)(jian)單、實(shi)用(yong)(yong)的(de)分(fen)類法。即(ji)是簡(jian)(jian)單地(di)將其(qi)分(fen)為膽固(gu)醇結石(shi)和色素(su)結石(shi)。膽固(gu)醇結石(shi)為淡(dan)棕(zong)色,單個(ge)或多(duo)個(ge),結石(shi)剖面可見(jian)放射狀(zhuang)、分(fen)層狀(zhuang)及結晶(jing)狀(zhuang)的(de)外表(biao)。色素(su)結石(shi)為棕(zong)黑色,形狀(zhuang)依所在的(de)解剖部位而定,剖面為無定形結構。本分(fen)類法比較(jiao)(jiao)實(shi)用(yong)(yong),但(dan)未免過于(yu)(yu)簡(jian)(jian)單,因為絕大(da)多(duo)數的(de)膽結石(shi)都是混合性(xing)的(de)。

  2、傅(fu)培彬等(deng)根(gen)據(ju)(ju)結(jie)(jie)(jie)石的(de)(de)表面(mian)(mian)(mian)及剖(pou)面(mian)(mian)(mian)觀(guan)察,將結(jie)(jie)(jie)石分為(wei)(wei)8類(lei):①放(fang)射(she)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)石:灰白(bai)(bai)透明,剖(pou)面(mian)(mian)(mian)呈放(fang)射(she)柱狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang),由結(jie)(jie)(jie)晶組成,核心多為(wei)(wei)少量(liang)色(se)(se)(se)素顆粒團狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)。②放(fang)射(she)年輪狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)石:多為(wei)(wei)棕(zong)黃色(se)(se)(se),切面(mian)(mian)(mian)有放(fang)射(she)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang),同(tong)時又有多個(ge)同(tong)心圓的(de)(de)深(shen)棕(zong)色(se)(se)(se)的(de)(de)年輪紋(wen)。③巖層(ceng)(ceng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)石:淡黃或(huo)灰白(bai)(bai),呈致密光(guang)滑的(de)(de)疊層(ceng)(ceng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang),各(ge)層(ceng)(ceng)間夾有膽(dan)(dan)紅素顆粒或(huo)黑色(se)(se)(se)物質(zhi)。④鑄型無定形(xing)石:深(shen)棕(zong),結(jie)(jie)(jie)石形(xing)態根(gen)據(ju)(ju)所在解剖(pou)部位而定,切面(mian)(mian)(mian)無定形(xing)結(jie)(jie)(jie)構(gou)。⑤沙(sha)(sha)層(ceng)(ceng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)石:剖(pou)面(mian)(mian)(mian)呈松弛的(de)(de)同(tong)心圓層(ceng)(ceng)次,為(wei)(wei)大小相仿的(de)(de)膽(dan)(dan)紅素顆粒組成,各(ge)層(ceng)(ceng)間有白(bai)(bai)色(se)(se)(se)顆粒分隔。⑥泥(ni)沙(sha)(sha)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)石:棕(zong)色(se)(se)(se),易(yi)碎,小塊或(huo)泥(ni)沙(sha)(sha)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang),皆為(wei)(wei)膽(dan)(dan)紅素顆粒疏松集聚。⑦黑色(se)(se)(se)結(jie)(jie)(jie)石:見于膽(dan)(dan)囊內,直徑約0.5cm,黑色(se)(se)(se),有光(guang)澤(ze),硬,切面(mian)(mian)(mian)如(ru)柏油(you)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)。⑧復合(he)結(jie)(jie)(jie)構(gou)石:上(shang)述兩種結(jie)(jie)(jie)構(gou)合(he)并而成,如(ru)核心部為(wei)(wei)放(fang)射(she)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)石,周圍為(wei)(wei)巖層(ceng)(ceng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)結(jie)(jie)(jie)構(gou)(圖1)。

  膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)結石有時(shi)是(shi)慢(man)(man)性膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)炎(yan)的(de)后(hou)(hou)續(xu)病變,但(dan)更多的(de)時(shi)候則是(shi)先形成了膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)結石,然后(hou)(hou)才繼發(fa)急(ji)、慢(man)(man)性膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)炎(yan)。由于(yu)結石對膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)黏膜之刺激(ji),不僅可引起(qi)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)的(de)慢(man)(man)性炎(yan)癥(zheng),而(er)當(dang)結石一旦嵌頓在膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)頸部(bu)或膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)管(guan)中后(hou)(hou),還可以因膽(dan)(dan)(dan)汁不能排出而(er)引起(qi)繼發(fa)感染(ran),導(dao)致膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)的(de)急(ji)性炎(yan)癥(zheng),進(jin)而(er)發(fa)生膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)蓄膿、膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)穿(chuan)孔等并發(fa)癥(zheng)。偶爾由于(yu)膽(dan)(dan)(dan)石對膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)黏膜的(de)長期刺激(ji),還可能導(dao)致膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)癌。

?

2膽囊結石容易導致什么并發癥

  一、急性并發癥

  1、膽絞痛(tong)(tong)(tong):突然出(chu)現(xian)心窩(wo)部或(huo)右肋緣下陣發性(xing)劇痛(tong)(tong)(tong),重(zhong)者大(da)汗淋漓、輾轉不(bu)安。疼(teng)痛(tong)(tong)(tong)多在夜(ye)間或(huo)進油膩食物后(hou)發生,持續十(shi)幾分(fen)鐘至數(shu)小(xiao)時(shi)后(hou)自(zi)然緩(huan)解或(huo)用(yong)解痙藥后(hou)緩(huan)解。不(bu)伴發燒,可(ke)有惡(e)心、嘔吐。膽囊(nang)區可(ke)有壓痛(tong)(tong)(tong)但無肌緊張(zhang)。絞痛(tong)(tong)(tong)由膽囊(nang)結石(shi)(shi)嵌(qian)塞于(yu)(yu)膽囊(nang)頸部引起(qi)時(shi),B超(chao)可(ke)見(jian)到(dao)位(wei)于(yu)(yu)膽囊(nang)頸部的結石(shi)(shi)和脹大(da)的膽囊(nang);絞痛(tong)(tong)(tong)由直徑0.5cm左右的膽囊(nang)結石(shi)(shi)降入膽總管引起(qi)時(shi),B超(chao)除見(jian)到(dao)膽囊(nang)結石(shi)(shi)外,可(ke)見(jian)到(dao)膽總管輕度擴(kuo)張(zhang)。膽總管內如能見(jian)到(dao)結石(shi)(shi)回聲(sheng)可(ke)肯定診(zhen)斷(duan),但未(wei)見(jian)結石(shi)(shi)回聲(sheng)不(bu)能排除躲在膽總管十(shi)二指腸后(hou)段的結石(shi)(shi)。單純(chun)的膽絞痛(tong)(tong)(tong)不(bu)伴發燒、黃疸或(huo)血、尿淀粉酶增高(gao)。5~6h以(yi)上不(bu)緩(huan)解的膽絞痛(tong)(tong)(tong)可(ke)繼發感染(ran)而轉化為以(yi)下3種并發癥之一。

  2、急性膽囊炎:由(you)膽囊結(jie)石阻(zu)塞膽囊管口(kou)引(yin)起(qi)白細胞增(zeng)(zeng)高(gao)等全身炎癥表(biao)現,以及右(you)上腹壓痛、肌緊張等膽囊區的腹膜刺(ci)激征。不伴黃(huang)疸(dan)或血(xue)、尿(niao)淀粉酶增(zeng)(zeng)高(gao)。

  3、急性(xing)化(hua)膿(nong)性(xing)膽(dan)(dan)管(guan)(guan)(guan)炎(yan):由(you)降入(ru)膽(dan)(dan)總(zong)(zong)(zong)管(guan)(guan)(guan)的(de)膽(dan)(dan)囊結(jie)石(shi)(shi)(繼發性(xing)膽(dan)(dan)管(guan)(guan)(guan)結(jie)石(shi)(shi))阻塞膽(dan)(dan)總(zong)(zong)(zong)管(guan)(guan)(guan)出口,再加感(gan)染引(yin)起,整(zheng)個膽(dan)(dan)道樹,包括膽(dan)(dan)囊在內都有急性(xing)化(hua)膿(nong)性(xing)炎(yan)癥。起病與急性(xing)膽(dan)(dan)囊炎(yan)相似但(dan)全(quan)身(shen)炎(yan)癥表現更重,并有黃(huang)疸。表現為夏科(Charcol)三聯征:上腹痛、寒(han)戰、黃(huang)疸;容(rong)易發生休克。血清(qing)ALT、AST增高。如同時有血、尿淀粉(fen)酶增高,表明合并急性(xing)胰(yi)腺炎(yan)。B型(xing)超(chao)聲檢查可見(jian)膽(dan)(dan)囊內有小結(jie)石(shi)(shi),膽(dan)(dan)總(zong)(zong)(zong)管(guan)(guan)(guan)增寬。如果(guo)見(jian)到膽(dan)(dan)總(zong)(zong)(zong)管(guan)(guan)(guan)內結(jie)石(shi)(shi)回聲可肯定診斷,但(dan)未見(jian)結(jie)石(shi)(shi)回聲不能排除膽(dan)(dan)總(zong)(zong)(zong)管(guan)(guan)(guan)十二指腸后段藏有結(jie)石(shi)(shi)的(de)可能。

  4、膽(dan)源性(xing)(xing)急(ji)性(xing)(xing)胰腺(xian)炎:有時,降入膽(dan)總管(guan)的(de)膽(dan)囊結(jie)石(shi)在(zai)通過或停留于膽(dan)總管(guan)出(chu)口處時可誘發胰腺(xian)炎而不(bu)(bu)合并急(ji)性(xing)(xing)化膿(nong)性(xing)(xing)膽(dan)管(guan)炎,稱膽(dan)源性(xing)(xing)胰腺(xian)炎。起病與膽(dan)絞痛相似,但臍上、劍(jian)突下的(de)壓痛范圍(wei)較廣,同時血或尿淀粉(fen)酶(mei)升高。黃(huang)疸可有可無。B型超聲檢查除(chu)見膽(dan)囊結(jie)石(shi)、膽(dan)總管(guan)擴張之外,還可見到胰腺(xian)腫脹、胰周有滲出(chu)液等征(zheng)象;但膽(dan)總管(guan)內不(bu)(bu)一定能(neng)見到結(jie)石(shi)。

  二、慢性梗阻性并發癥

  1、梗阻性黃疸(dan):膽總管被繼發性膽管結石阻塞但未繼發感(gan)染,也未引起(qi)膽絞痛。因出現黃疸(dan)而就診。

  2、膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)積水(shui):因觸到右上腹(fu)腫物或B型超(chao)聲檢查發(fa)現脹大的膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)而(er)就診。是膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)結石(shi)阻(zu)塞膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管口但未(wei)引(yin)起(qi)繼發(fa)感染或膽(dan)(dan)絞痛的結果。膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管口長期(qi)阻(zu)塞后(hou),膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)膽(dan)(dan)汁中的膽(dan)(dan)汁色(se)素被吸收,剩下無色(se)透明的液體,稱為(wei)“白膽(dan)(dan)汁”。

  結石造(zao)成(cheng)膽道梗(geng)阻后,引(yin)起梗(geng)阻上(shang)(shang)游的(de)膽囊或(huo)膽管擴(kuo)張,結石可因(yin)此而松動、向上(shang)(shang)漂(piao)浮使梗(geng)阻解(jie)除(chu)。或(huo)者造(zao)成(cheng)梗(geng)阻的(de)結石不大(da),也可能(neng)被驅過膽囊管或(huo)Oddi括約肌而使梗(geng)阻解(jie)除(chu)。隨(sui)后炎(yan)癥消退,癥狀消失。經過一(yi)段平(ping)靜的(de)間隙(xi)(xi)期后,一(yi)般都(dou)會(hui)再次發(fa)作(zuo)。處(chu)于(yu)間隙(xi)(xi)期的(de)病人(ren),又像出現(xian)梗(geng)阻前一(yi)樣,或(huo)無任何臨床癥狀,或(huo)僅有所謂的(de)“慢性胃病癥狀”。

3膽囊結石有哪些典型癥狀

  膽囊結石病(bing)臨床(chuang)癥(zheng)狀常不典型,有急(ji)性(xing)發作(zuo)病(bing)史(shi)的膽囊結石,一般根據臨床(chuang)癥(zheng)狀體征不難做出診斷;但若(ruo)無急(ji)性(xing)發作(zuo)史(shi),診斷則主(zhu)要(yao)依(yi)靠(kao)輔助檢查,診斷要(yao)點如下(xia):

  1、反(fan)復發作急(ji)性(xing)(xing)膽囊炎(yan),慢性(xing)(xing)膽囊炎(yan),膽囊積(ji)液(ye)或膽絞痛(tong),而皮膚黏膜無黃染或黃疸(dan)輕。

  2、反復多年發(fa)(fa)作(zuo)膽(dan)(dan)囊炎而(er)無黃(huang)疸(dan)(dan),此(ci)次發(fa)(fa)作(zuo)伴有黃(huang)疸(dan)(dan),應(ying)考慮膽(dan)(dan)囊結(jie)石伴繼發(fa)(fa)性膽(dan)(dan)總管結(jie)石。

  3、超聲發(fa)現膽囊(nang)內有結石(shi)(shi),膽囊(nang)腫大,積液,壁(bi)增厚或萎縮;口服膽囊(nang)造影(ying)證實膽囊(nang)內結石(shi)(shi),超聲診(zhen)斷(duan)正(zheng)確(que)率(lv)可達95%以上。

  4、Mirizzi綜合征:部分病人的(de)膽(dan)(dan)囊(nang)管(guan)(guan)和肝總管(guan)(guan)并行一段后再匯入膽(dan)(dan)總管(guan)(guan),如有膽(dan)(dan)囊(nang)頸或膽(dan)(dan)囊(nang)管(guan)(guan)的(de)結石(shi)嵌(qian)頓,膽(dan)(dan)總管(guan)(guan)可因(yin)結石(shi)壓迫及(ji)炎(yan)癥水腫造(zao)成部分梗阻或狹窄,因(yin)而(er)導致反復發(fa)作(zuo)的(de)膽(dan)(dan)管(guan)(guan)炎(yan),病人有右(you)上腹(fu)疼痛,發(fa)熱及(ji)黃疸,超聲及(ji)剖腹(fu)探查可確定診斷。

4膽囊結石應該如何預防

  1、膽(dan)(dan)(dan)(dan)石(shi)(shi)(shi)病(bing)(bing)預(yu)防的提出(chu)和(he)概念(nian)膽(dan)(dan)(dan)(dan)結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)流行病(bing)(bing)學調查(cha)表(biao)明(ming),我國(guo)(guo)膽(dan)(dan)(dan)(dan)石(shi)(shi)(shi)類(lei)型在(zai)大城市和(he)農村富裕地區已經(jing)轉向膽(dan)(dan)(dan)(dan)固醇結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)。盡管外科手(shou)術能有(you)(you)效治(zhi)療(liao)(liao)膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)病(bing)(bing),又有(you)(you)新發展的腹腔(qiang)鏡手(shou)術和(he)許(xu)多(duo)非手(shou)術方法供膽(dan)(dan)(dan)(dan)石(shi)(shi)(shi)病(bing)(bing)治(zhi)療(liao)(liao)作(zuo)選擇,然而膽(dan)(dan)(dan)(dan)石(shi)(shi)(shi)病(bing)(bing)仍然是醫(yi)學和(he)社會上的大問題(ti)。膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)病(bing)(bing)癥狀(zhuang)反(fan)復發作(zuo),有(you)(you)并發急性膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)炎、膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)積膿、胰(yi)腺炎、膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)癌的危險;手(shou)術治(zhi)療(liao)(liao)有(you)(you)可能損傷膽(dan)(dan)(dan)(dan)道;膽(dan)(dan)(dan)(dan)石(shi)(shi)(shi)病(bing)(bing)還(huan)有(you)(you)一(yi)定的死亡(wang)率(lv)。美國(guo)(guo)為治(zhi)療(liao)(liao)膽(dan)(dan)(dan)(dan)石(shi)(shi)(shi)病(bing)(bing)每(mei)年要花費(fei)50億美元的醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)用。我國(guo)(guo)12億人口按5%計算有(you)(you)6000萬患者(zhe)(zhe)等(deng)待(dai)治(zhi)療(liao)(liao),且每(mei)年還(huan)不斷有(you)(you)新的膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)患者(zhe)(zhe)出(chu)現。因(yin)此解(jie)決膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)病(bing)(bing)的惟一(yi)方法是預(yu)防。

  1987年,在美國召(zhao)開了首次世(shi)界性預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang)膽(dan)(dan)石病會議,提出(chu)了膽(dan)(dan)石病三(san)級(ji)預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang)概念,即初級(ji)預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang),防(fang)止(zhi)膽(dan)(dan)石形(xing)成(cheng);二級(ji)預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang),防(fang)止(zhi)無(wu)癥狀(zhuang)膽(dan)(dan)石轉化為癥狀(zhuang)膽(dan)(dan)石;三(san)級(ji)預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang),防(fang)止(zhi)非手術療法(fa)后膽(dan)(dan)石復(fu)發。最近,Hofmann再次強調了膽(dan)(dan)囊結石的初級(ji)預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang)和二級(ji)預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang)。上海第二醫科大(da)學瑞(rui)金醫院提出(chu)四(si)級(ji)預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang)膽(dan)(dan)固醇(chun)膽(dan)(dan)石病,即預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang)膽(dan)(dan)石形(xing)成(cheng);預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang)出(chu)現膽(dan)(dan)石癥狀(zhuang);預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang)治療后復(fu)發和預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang)膽(dan)(dan)石并發癥。強調重點是初級(ji)預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang),并針對初級(ji)預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)防(fang)進(jin)行(xing)了一系(xi)列預(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)測膽(dan)(dan)石病高危人群的研究。

  2、預后

  手(shou)術引(yin)起的嚴重并發(fa)癥和死(si)亡(wang)(wang)很少見,手(shou)術死(si)亡(wang)(wang)率(lv)在50歲以(yi)下的病人中(zhong)約0.1%,在50歲以(yi)上者為0.5%。手(shou)術死(si)亡(wang)(wang)常見于(yu)術前被(bei)認為是危險較大的病人。約95%的病例(li),手(shou)術后癥狀可得到緩解(jie)。

?

5膽囊結石需要做哪些化驗檢查

  1、單純(chun)膽囊結石一般不出(chu)現黃疸及(ji)肝功能障礙(ai),故有關黃疸及(ji)肝功能的(de)實驗室檢(jian)查多無陽(yang)性檢(jian)查結果。

  2、影像學檢(jian)查(cha)是(shi)(shi)當前(qian)賴以確(que)診膽(dan)囊(nang)結(jie)石病的(de)主要手段(duan),超聲常是(shi)(shi)第(di)一線(xian)的(de)檢(jian)查(cha)手段(duan),可(ke)以發現膽(dan)囊(nang)內結(jie)石,膽(dan)囊(nang)壁增厚(hou),膽(dan)囊(nang)缺(que)乏(fa)收縮(suo),結(jie)果常是(shi)(shi)準(zhun)確(que)可(ke)靠(kao)的(de),其他(ta)的(de)檢(jian)查(cha)方法則往往根據超聲檢(jian)查(cha)結(jie)果而(er)確(que)定是(shi)(shi)否(fou)進一步采用。

  3、在X線平(ping)(ping)片上,約20%的膽囊(nang)(nang)(nang)(nang)結石(shi)因含(han)鈣量高,可呈陽性(xing)影(ying)像,由于(yu)結石(shi)陽性(xing)率低,肝膽區的X線平(ping)(ping)片已不作為(wei)臨床診斷要求,但(dan)X線平(ping)(ping)片可顯示腫(zhong)大的膽囊(nang)(nang)(nang)(nang)及(ji)炎性(xing)腫(zhong)塊的軟組織(zhi)影(ying)以及(ji)在氣性(xing)膽囊(nang)(nang)(nang)(nang)炎時可見膽囊(nang)(nang)(nang)(nang)內及(ji)膽囊(nang)(nang)(nang)(nang)周(zhou)圍的氣體影(ying),此外,一些間接的X線征(zheng)(zheng)象(xiang),往往有助于(yu)急(ji)性(xing)膽囊(nang)(nang)(nang)(nang)炎的診斷:(1)膽囊(nang)(nang)(nang)(nang)下(xia)方(fang)小(xiao)腸(chang)的擴張(zhang),充氣等反射性(xing)腸(chang)淤(yu)積(ji)癥;(2)膽囊(nang)(nang)(nang)(nang)區軟組織(zhi)陰影(ying)增大;(3)腹(fu)膜的刺激征(zheng)(zheng)象(xiang),如右側(ce)(ce)的腹(fu)膜脂肪線模糊或(huo)消失,右側(ce)(ce)膈(ge)肌(ji)抬高;(4)右側(ce)(ce)胸膜反應(ying)性(xing)積(ji)液(ye)或(huo)右下(xia)肺葉盤狀肺不張(zhang)等。

  ①當膽(dan)(dan)囊管通暢,膽(dan)(dan)囊的濃縮功能尚好時,口服法膽(dan)(dan)囊造(zao)影可(ke)顯示膽(dan)(dan)囊內(nei)結石的負影,準確(que)率(lv)可(ke)達95%。

  ②若(ruo)膽(dan)囊(nang)管通暢,靜脈(mo)法膽(dan)囊(nang)造影可顯示膽(dan)囊(nang)內的結(jie)石負影。

  4、CT圖像上可(ke)(ke)見(jian)膽(dan)囊壁厚(hou),囊內有結(jie)(jie)石和膽(dan)汁沉積物,口服(fu)膽(dan)囊造影劑CT掃(sao)描(miao)檢查,可(ke)(ke)增(zeng)加對結(jie)(jie)石的分辨力。

6膽囊結石病人的飲食宜忌

  一、膽囊結石食療方:

  1、玉米須(xu)(xu)燉(dun)蚌(bang)(bang)肉(rou):玉米須(xu)(xu)50克,蚌(bang)(bang)肉(rou)200克。將玉米須(xu)(xu)和蚌(bang)(bang)肉(rou)同(tong)放(fang)砂鍋內,加(jia)水(shui)適(shi)量,文火煮(zhu)至爛熟。隔(ge)日服1次(ci)。

  2、雞蛋黃瓜(gua)藤飲:黃瓜(gua)藤100克,新(xin)鮮雞蛋1個。將黃瓜(gua)藤洗(xi)凈后,用水煎至100毫(hao)升,再取汁沖服(fu)雞蛋。每日1次,清熱利膽(dan),但對(dui)虛寒者(zhe)不適(shi)用。

  3、四味飲:絲(si)瓜(gua)子、炒蘿卜子、荔枝核、橘子皮各(ge)10克(ke)水煎,取汁。每日1次,溫熱服。

  4、金錢銀花燉(dun)瘦肉:金錢草80克(ke)(ke)(鮮(xian)者(zhe)200克(ke)(ke)),金銀花60克(ke)(ke)(鮮(xian)品150克(ke)(ke)),豬(zhu)瘦肉600克(ke)(ke),黃酒20克(ke)(ke)。將金錢草與金銀花用(yong)紗布(bu)包好,同豬(zhu)肉塊(kuai)一同加(jia)水(shui)浸沒,武火燒開(kai)加(jia)黃酒,文火燉(dun)2小(xiao)時(shi),取(qu)出藥包。飲湯食肉,每次1小(xiao)碗,日服2次。過夜煮沸,3日內服完。

  二、膽囊結石吃哪些食物好:

  1、選擇魚、瘦肉(rou)、奶(nai)類(lei)、豆制品等(deng)含優質蛋白質且膽固醇含量相對(dui)不(bu)太高的食物,控制動物肝、腎、腦或魚于等(deng)食品攝入。

  2、保證新鮮(xian)蔬菜、水(shui)果的供(gong)給。綠葉蔬菜,可提(ti)供(gong)必要的維(wei)生(sheng)素和(he)適量(liang)纖維(wei)素,更應保證。酸奶、山植、糙米等(deng)食物也對病(bing)人有利。

  3、多(duo)喝水,不憋(bie)尿。不要(yao)憋(bie)尿,多(duo)喝多(duo)尿有助于細菌、致癌物質(zhi)(zhi)和易結石物質(zhi)(zhi)快速(su)排出體外,減輕(qing)腎臟(zang)和膀胱受(shou)害的機會。

  4、吃(chi)利膽(dan)(dan)食物青菜、菠菜、筍、洋蔥、番茄(qie)、四季豆、玉(yu)米、青椒、南瓜、紅皮蘿(luo)卜、蓮藕都有不同(tong)程(cheng)度(du)的(de)(de)溶石(shi)作用。日本(ben)研究(jiu)者還(huan)發(fa)現(xian),生姜所含的(de)(de)姜酚能抑(yi)制(zhi)前列腺素的(de)(de)合成,相(xiang)對減少膽(dan)(dan)汁中(zhong)黏蛋白(bai)的(de)(de)形(xing)成,有很強的(de)(de)利膽(dan)(dan)作用。多(duo)吃(chi)這些(xie)食物均有益于防止膽(dan)(dan)結石(shi)形(xing)成。

  5、多吃富含(han)纖維素的(de)食(shi)物(wu)含(han)纖維素較多的(de)食(shi)物(wu)可以刺激腸蠕(ru)動(dong),并刺激膽汁(zhi)(zhi)流(liu)入(ru)腸腔,防止(zhi)膽汁(zhi)(zhi)淤積(ji)。含(han)纖維素較多的(de)食(shi)物(wu)有蔬菜、水果、粗雜糧等。

  6、吃含(han)維(wei)生素A的食(shi)(shi)物含(han)維(wei)生素A豐富的食(shi)(shi)物能(neng)防止膽囊上皮細(xi)胞脫(tuo)落,形成結石(shi),也能(neng)幫(bang)助(zhu)消化(hua)吸收脂肪,應經常食(shi)(shi)用(yong)。含(han)維(wei)生素A較多(duo)的食(shi)(shi)物有玉米、乳制(zhi)品、魚類、西紅柿(shi)、胡蘿卜等。

  三、膽囊結石最好不要吃哪些食物:

  1、少喝啤酒

  有人認為(wei)啤酒能利尿,可防(fang)止尿結(jie)(jie)石(shi)的(de)發生(sheng)。其實,釀啤酒的(de)麥芽汁(zhi)中含有鈣、草酸(suan)(suan)、烏核(he)苷(gan)酸(suan)(suan)和嘌呤核(he)苷(gan)酸(suan)(suan)等(deng)酸(suan)(suan)性(xing)物(wu)質(zhi),他(ta)們相互所用,可使人體(ti)內(nei)的(de)尿酸(suan)(suan)增加(jia),成為(wei)腎結(jie)(jie)石(shi)的(de)重要誘因。

  2、肉類、動(dong)物(wu)內臟(zang)要少吃

  控制肉類和動物(wu)內臟的(de)(de)攝入量(liang),因為肉類代(dai)謝產(chan)生(sheng)尿酸(suan),動物(wu)內臟是高嘌呤食物(wu),分解代(dai)謝也會產(chan)生(sheng)高血尿酸(suan),而(er)尿酸(suan)是形成(cheng)結石的(de)(de)成(cheng)份。因此,日常(chang)飲食應以素(su)食為主,多食含纖維(wei)素(su)豐(feng)富的(de)(de)食品。

  3、少吃食鹽

  太(tai)咸的(de)飲食(shi)(shi)會加重腎(shen)臟的(de)工作負擔(dan),而鹽(yan)和(he)鈣在體內具有協(xie)同作用(yong),并可以干(gan)擾預防和(he)治療腎(shen)結石藥(yao)物(wu)的(de)代謝(xie)過程。食(shi)(shi)鹽(yan)每天的(de)攝(she)入量應小于5克。

  4、慎食菠菜

  據統計,90%以(yi)上(shang)的結(jie)石(shi)都含鈣,而草(cao)(cao)(cao)酸鈣結(jie)石(shi)者約占87.5%。如果食物中草(cao)(cao)(cao)酸鹽攝(she)人量過多(duo),尿液中的草(cao)(cao)(cao)酸鈣又處(chu)于過飽和狀態,多(duo)余的草(cao)(cao)(cao)酸鈣晶(jing)體就可能從尿中析出(chu)而形成(cheng)結(jie)石(shi)。在(zai)食物中,含草(cao)(cao)(cao)酸鹽最(zui)高的是(shi)菠(bo)菜(cai),而菠(bo)菜(cai)又是(shi)人們(men)常吃的蔬菜(cai)之一(yi)。

  5、睡前別喝牛奶

  由于牛(niu)奶(nai)中含(han)鈣(gai)(gai)較多(duo),而結(jie)(jie)石中大部(bu)分都含(han)有(you)鈣(gai)(gai)鹽(yan)。結(jie)(jie)石形成的最(zui)危(wei)險因素是(shi)鈣(gai)(gai)在尿中濃度短時間突然增高。飲牛(niu)奶(nai)后2~3小時,正是(shi)鈣(gai)(gai)通(tong)(tong)過(guo)腎臟(zang)排除(chu)的高峰,如此時正處(chu)于睡眠狀態,尿液濃縮(suo),鈣(gai)(gai)通(tong)(tong)過(guo)腎臟(zang)較多(duo),故易形成結(jie)(jie)石。

  6、不宜多吃糖

  服糖后尿(niao)中(zhong)的鈣離子濃度(du)(du)、草酸及(ji)尿(niao)的酸度(du)(du)均會增(zeng)加,尿(niao)酸度(du)(du)增(zeng)加,可使(shi)尿(niao)酸鈣、草酸鈣易于沉淀,促使(shi)結石形(xing)成(cheng)。

  7、忌食辣(la)椒、咖(ka)喱、芥菜等具(ju)有強烈刺激性的食物,忌酒及咖(ka)啡(fei)、濃茶。

7西醫治療膽囊結石的常規方法

  一、膽囊結石手術治療

  近年(nian)出(chu)現許多(duo)對膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)病(bing)的(de)(de)(de)非手(shou)術(shu)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)方(fang)法,有的(de)(de)(de)曾(ceng)風行一(yi)時(shi),但最終未(wei)能(neng)通過(guo)實(shi)踐(jian)的(de)(de)(de)檢(jian)驗(yan)。如口(kou)(kou)服藥物溶(rong)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)、接觸性溶(rong)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)、體外(wai)震(zhen)波碎石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)等。一(yi)些(xie)介入性治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)旨在取除(chu)結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)而保存(cun)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang),如經皮膽(dan)(dan)(dan)鏡超(chao)聲碎石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)、取石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi),小切口(kou)(kou)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)切開(kai)取石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)等,因保留了形成結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)的(de)(de)(de)溫床(chuang)――病(bing)理膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang),存(cun)在結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)復發率高的(de)(de)(de)弊端。所(suo)謂(wei)小切口(kou)(kou)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)切除(chu)術(shu)須建立一(yi)系列的(de)(de)(de)精細的(de)(de)(de)工作程序,才(cai)能(neng)收(shou)到(dao)較好的(de)(de)(de)效果,而不只是單(dan)純將(jiang)切口(kou)(kou)做得小一(yi)些(xie)。經過(guo)多(duo)年(nian)實(shi)踐(jian)的(de)(de)(de)檢(jian)驗(yan),外(wai)科(ke)手(shou)術(shu)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)仍是當今治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)癥狀性膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)的(de)(de)(de)首選方(fang)法。微創手(shou)術(shu)是當前(qian)外(wai)科(ke)學發展(zhan)的(de)(de)(de)趨勢,腹(fu)腔(qiang)鏡膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)切除(chu)術(shu)符合當前(qian)發展(zhan)的(de)(de)(de)趨勢。

  1、膽(dan)囊結石開(kai)腹(fu)手術適應證

  (1)膽囊結石伴急性膽囊炎,發病72h以內,有(you)明確手術指征(化膿性、壞(huai)疽性、梗(geng)阻性)。

  (2)慢性膽囊炎反復發作,經非手(shou)術治療無效,超聲(sheng)提示膽囊壁增厚(hou)者。

  (3)有癥狀的膽囊結(jie)石,尤(you)其是(shi)易造成嵌頓的小結(jie)石。

  (4)膽(dan)囊(nang)萎縮已無(wu)功(gong)能(neng)。

  (5)膽(dan)(dan)囊(nang)內、外(wai)瘺,特別(bie)是(shi)膽(dan)(dan)囊(nang)造口術(shu)后的黏(nian)液性(xing)瘺管。

  (6)糖尿(niao)病病人的膽囊(nang)結石。

  2、膽囊結石開腹(fu)手術(shu)禁忌證(zheng)

  (1)不能(neng)用膽囊病變解(jie)釋的右(you)上腹部慢(man)性疼痛,超聲和膽囊造影未發現膽囊異常。

  (2)梗阻性黃疸病因未明確前不(bu)應盲目切(qie)除膽囊。

  (3)嚴重心、肺、肝、腎功能(neng)不(bu)全或有其他嚴重內科疾(ji)病不(bu)能(neng)耐受膽(dan)囊切除(chu)者。

  3、注意事項

  對符合以(yi)下(xia)情況的(de)急(ji)(ji)性膽囊(nang)炎病人(ren)可(ke)以(yi)先用(yong)非手(shou)術治療,待急(ji)(ji)性期過(guo)后(hou)施行擇期手(shou)術。

  (1)初次(ci)發作(zuo)癥狀(zhuang)較輕(qing)的年輕(qing)患(huan)者。

  (2)保守治療后病情迅速緩解者。

  (3)臨床癥(zheng)狀不夠典型者。

  (4)發(fa)病(bing)已3天以上,無緊(jin)急手術指征、保守(shou)治(zhi)療癥狀減輕者。

  4、常(chang)用的(de)手術方式有開(kai)(kai)腹(fu)膽囊(nang)切(qie)(qie)除(chu)手術和腹(fu)腔鏡膽囊(nang)切(qie)(qie)除(chu)術。傳(chuan)統(tong)的(de)開(kai)(kai)腹(fu)手術分(fen)順(shun)行性切(qie)(qie)除(chu)和逆(ni)(ni)行性切(qie)(qie)除(chu)兩(liang)種(zhong)。如(ru)遇膽囊(nang)三角解剖異(yi)常(chang)或(huo)炎(yan)癥、水腫、嚴重粘連不易分(fen)離時,亦可采用順(shun)逆(ni)(ni)結合的(de)方法切(qie)(qie)除(chu)膽囊(nang)。

  (1)順行(xing)性膽(dan)囊切除:

  ①顯露(lu)和處理膽(dan)囊管(guan)(guan):沿肝十二指腸韌帶外(wai)緣剪(jian)開膽(dan)囊頸部左側的腹膜,仔細分(fen)離(li)出膽(dan)囊管(guan)(guan),距膽(dan)總管(guan)(guan)0.5cm處鉗(qian)夾切斷膽(dan)囊管(guan)(guan)結(jie)扎。

  ②處理(li)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)(dong)脈:解(jie)剖(pou)(pou)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)三角,找到膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)(dong)脈,注意其與肝右動(dong)(dong)脈的關(guan)系(xi),證(zheng)實其分(fen)布至膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)后,在靠(kao)近(jin)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)一側鉗夾(jia)、切斷(duan)并結(jie)(jie)扎,近(jin)端雙重結(jie)(jie)扎。如能清楚辨認局(ju)部解(jie)剖(pou)(pou)關(guan)系(xi),可(ke)先于膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)三角區將膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)(dong)脈結(jie)(jie)扎切斷(duan)后,再處理(li)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)。這(zhe)樣手術(shu)野干凈、出血少(shao),可(ke)放心(xin)牽拉膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan),使扭曲盤旋狀(zhuang)的膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)伸(shen)直,容易(yi)認清和膽(dan)(dan)(dan)總(zong)管(guan)的關(guan)系(xi)。如膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)(dong)脈沒有被切斷(duan)、結(jie)(jie)扎,在牽拉膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)時,很(hen)可(ke)能撕破或拉斷(duan)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)(dong)脈,引起大出血。

  ③剝除膽(dan)囊(nang)(nang)(nang):在(zai)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)兩側與(yu)肝(gan)面交界(jie)的(de)漿膜下(xia),距離(li)(li)肝(gan)臟(zang)邊(bian)緣(yuan)1~1.5cm處,切(qie)開膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)漿膜,如(ru)近期有過急性炎癥(zheng),即可(ke)用手指(zhi)或(huo)紗(sha)布球沿切(qie)開的(de)漿膜下(xia)疏松間(jian)隙進行(xing)分(fen)離(li)(li)。如(ru)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)壁(bi)增厚、與(yu)周圍組織粘(zhan)連不易剝離(li)(li)時(shi),可(ke)在(zai)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)漿膜下(xia)注入少(shao)量(liang)無菌(jun)生(sheng)理鹽水(shui)或(huo)0.25%普魯卡因,再進行(xing)分(fen)離(li)(li)。分(fen)離(li)(li)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)時(shi),可(ke)從膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)底部(bu)和(he)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)頸部(bu)兩端向(xiang)中間(jian)會合,切(qie)除膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)。如(ru)果膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)和(he)肝(gan)臟(zang)間(jian)有交通血(xue)(xue)管(guan)和(he)迷走小膽(dan)管(guan)時(shi),應(ying)予結扎、切(qie)斷,以免(mian)術后(hou)出血(xue)(xue)或(huo)形(xing)成(cheng)膽(dan)瘺。

  ④處理肝臟:剝除膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)后,膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)窩的(de)少量滲(shen)血(xue)(xue)可用(yong)熱鹽水紗布墊壓迫3~5min止血(xue)(xue)。活動性出(chu)血(xue)(xue)點應結(jie)扎或(huo)縫扎止血(xue)(xue)。止血(xue)(xue)后,將膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)窩兩側(ce)漿膜(mo)用(yong)絲線(xian)做(zuo)間斷縫合(he),以(yi)防滲(shen)血(xue)(xue)或(huo)粘連。但若膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)窩較寬、漿膜(mo)較少時,也不(bu)一定做(zuo)縫合(he)。

  (2)逆行膽囊切除術:

  ①切(qie)開膽(dan)囊(nang)底部漿(jiang)膜(mo):用卵(luan)圓鉗夾住膽(dan)囊(nang)底部做牽引,在(zai)膽(dan)囊(nang)周邊距肝(gan)界(jie)1cm處的(de)漿(jiang)膜(mo)下注入少量生(sheng)理(li)鹽水(shui),使漿(jiang)膜(mo)水(shui)腫浮起,在(zai)該處切(qie)開漿(jiang)膜(mo)。

  ②分(fen)離(li)膽囊(nang)(nang):由膽囊(nang)(nang)底部開(kai)始,在(zai)膽囊(nang)(nang)的漿膜下間隙分(fen)離(li)膽囊(nang)(nang)至(zhi)體部。分(fen)離(li)時的結扎、切斷都必須緊(jin)靠膽囊(nang)(nang)壁進行。遇粘連緊(jin)密、分(fen)離(li)困(kun)難,可(ke)切開(kai)膽囊(nang)(nang)底,用左(zuo)手食指伸(shen)入膽囊(nang)(nang)內做引導,在(zai)膽囊(nang)(nang)壁外(wai)周進行銳性分(fen)離(li)。

  ③顯露、結(jie)(jie)扎(zha)膽(dan)囊(nang)動(dong)脈(mo)(mo):當分(fen)離達(da)膽(dan)囊(nang)頸部時,在(zai)其內上方找到膽(dan)囊(nang)動(dong)脈(mo)(mo),在(zai)貼近(jin)膽(dan)囊(nang)壁處將動(dong)脈(mo)(mo)鉗(qian)夾、切(qie)斷、結(jie)(jie)扎(zha),近(jin)端(duan)雙重結(jie)(jie)扎(zha)。

  ④分(fen)離、結扎膽(dan)囊(nang)(nang)管:將膽(dan)囊(nang)(nang)頸部夾(jia)住(zhu)向外牽引,分(fen)離覆蓋的(de)漿膜,找到(dao)膽(dan)囊(nang)(nang)管,分(fen)離追蹤到(dao)與膽(dan)總(zong)管的(de)交(jiao)界處。看清二(er)者的(de)關系,在距膽(dan)總(zong)管0.5cm處鉗夾(jia)、切斷(duan)后,切除膽(dan)囊(nang)(nang)。膽(dan)囊(nang)(nang)管殘端(duan)用中號絲線結扎后加(jia)縫扎。

  (3)腹腔鏡膽(dan)囊切除(chu)術:

  腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡膽囊(nang)切除(chu)術(shu)(shu)現已成為一(yi)種(zhong)成熟的(de)外科技(ji)術(shu)(shu),并以創傷小、病(bing)人痛苦(ku)少、恢復快為特點,為廣大(da)病(bing)人所接受。1992年(nian)中華(hua)醫學(xue)會外科學(xue)會膽道外科學(xue)組(zu)調查了全(quan)國3986例腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡膽囊(nang)切除(chu)手(shou)術(shu)(shu),手(shou)術(shu)(shu)并發癥比開腹(fu)(fu)手(shou)術(shu)(shu)略高,故(gu)應嚴格掌握手(shou)術(shu)(shu)的(de)適應證、禁忌(ji)證,并加強技(ji)術(shu)(shu)訓練。

  ①適應證:

  A、有癥狀(zhuang)的膽(dan)(dan)囊(nang)結(jie)石。B、有癥狀(zhuang)的慢性膽(dan)(dan)囊(nang)炎(yan)。C、直徑>3cm的膽(dan)(dan)囊(nang)結(jie)石。D、充滿型膽(dan)(dan)囊(nang)結(jie)石。E、有癥狀(zhuang)的和有手術(shu)指(zhi)(zhi)征的膽(dan)(dan)囊(nang)隆起性病變。F、急性膽(dan)(dan)囊(nang)炎(yan)經過治療后癥狀(zhuang)緩解有手術(shu)指(zhi)(zhi)征者(zhe)。G、估計病人對(dui)手術(shu)的耐受良好(hao)者(zhe)。

  ②禁忌證:

  A、相對禁忌(ji)證有(you):a、結石性膽囊(nang)炎(yan)(yan)急性發(fa)作期。b、慢性萎縮(suo)性結石性膽囊(nang)炎(yan)(yan)。c、繼發(fa)性膽總管結石。d、有(you)上腹(fu)部手術史。e、體(ti)態(tai)肥胖。f.腹(fu)外疝。

  B、絕對禁忌證:a、伴(ban)有(you)嚴重(zhong)并發癥的急(ji)性(xing)膽囊(nang)炎(yan),如膽囊(nang)積(ji)膿(nong)、壞(huai)疽、穿孔等。b、膽石(shi)性(xing)急(ji)性(xing)胰腺炎(yan)。c.伴(ban)有(you)急(ji)性(xing)膽管(guan)炎(yan)。d.原發性(xing)膽總管(guan)結石(shi)及肝內(nei)膽管(guan)結石(shi)。e、梗阻性(xing)黃(huang)疸。f、膽囊(nang)癌。g、膽囊(nang)隆(long)起(qi)性(xing)病(bing)(bing)變疑為癌變。h、肝硬化(hua)門靜脈(mo)高壓癥。i、中、后期(qi)妊(ren)娠(shen)。j、腹腔感染(ran)、腹膜(mo)炎(yan)。其他尚有(you)慢性(xing)萎縮性(xing)膽囊(nang)炎(yan),膽囊(nang)小于4.5cm×1.5cm,壁厚(hou)>0.5cm(超聲測量)。伴(ban)有(you)出血性(xing)疾病(bing)(bing)、凝(ning)血功能障礙(ai)。重(zhong)要臟器功能不全(quan),難以(yi)耐受手術(shu)、麻醉,以(yi)及安放有(you)心(xin)臟起(qi)搏器者(zhe)(禁用(yong)電凝(ning)、電切)。全(quan)身情況差(cha)不宜手術(shu)或(huo)病(bing)(bing)人已高齡,無膽囊(nang)切除(chu)的強有(you)力指征,膈疝。

  腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡(jing)手術的(de)適應(ying)證范圍隨著技(ji)術的(de)發(fa)展(zhan)不(bu)斷擴大。某些原(yuan)來是(shi)手術相(xiang)對禁忌證的(de)疾(ji)病也不(bu)斷被嘗試用(yong)腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡(jing)來完成。如繼(ji)發(fa)膽總管結石已部分(fen)能(neng)用(yong)腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡(jing)手術來解(jie)決。在取得必要的(de)經(jing)驗(yan)之(zhi)后,將有更(geng)多的(de)疾(ji)病可用(yong)腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡(jing)手術治療。

  ③手術步驟:

  A、制(zhi)造氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu):沿臍窩下緣做(zuo)(zuo)弧形切(qie)口(kou),約10mm長,若(ruo)下腹(fu)(fu)(fu)有(you)過(guo)(guo)(guo)(guo)手(shou)術,可在臍上緣以(yi)避開原手(shou)術瘢痕,切(qie)開皮膚。術者與第一助手(shou)各持布巾鉗(qian)從臍窩兩側把腹(fu)(fu)(fu)壁提起。術者以(yi)右手(shou)拇指(zhi)、食(shi)指(zhi)挾(xie)持氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu)針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(Veress針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)),腕部用(yong)力,垂直或(huo)略(lve)斜(xie)向盆(pen)腔(qiang)刺入腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)。在穿刺過(guo)(guo)(guo)(guo)程中針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)頭突破筋膜(mo)和腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)時(shi)(shi)有(you)兩次突破感(gan);判別針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)尖是否已(yi)進入腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)。可接上抽有(you)生理鹽水的(de)注射器,當針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)尖在腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)內時(shi)(shi)呈負壓。接上氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu)機,若(ruo)充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)壓力顯示(shi)不超過(guo)(guo)(guo)(guo)1.73kPa,表明氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu)針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)在腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)內。開始充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)不應過(guo)(guo)(guo)(guo)快(kuai),采用(yong)低(di)流(liu)量充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi),1~2L/min。同(tong)時(shi)(shi)觀(guan)察(cha)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu)機上的(de)腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)內壓力,充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)壓力應不超過(guo)(guo)(guo)(guo)1.73kPa,過(guo)(guo)(guo)(guo)高說明氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu)針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)的(de)位置不正確或(huo)麻(ma)醉過(guo)(guo)(guo)(guo)淺(qian)及肌肉不夠松(song)弛(chi),要(yao)做(zuo)(zuo)適當調整。當腹(fu)(fu)(fu)部開始隆起和肝濁音(yin)界消失時(shi)(shi),可改為高流(liu)量自動充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi),直至達到(dao)預定(ding)值(1.73~2.00kPa),此時(shi)(shi)充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)3~4L,病人腹(fu)(fu)(fu)部完全隆起,可以(yi)開始手(shou)術操作(zuo)。

  在臍部氣腹(fu)(fu)(fu)針(zhen)(zhen)處用(yong)巾鉗將(jiang)腹(fu)(fu)(fu)壁提起,用(yong)10mm套(tao)管(guan)針(zhen)(zhen)穿(chuan)刺(ci)(ci),第(di)1次(ci)穿(chuan)刺(ci)(ci)帶有一(yi)定的“盲目性”,是腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)鏡中(zhong)較危險的一(yi)個步驟,要格外小心。將(jiang)套(tao)管(guan)針(zhen)(zhen)緩(huan)慢地(di)轉動(dong),用(yong)力(li)均勻地(di)進針(zhen)(zhen),進入(ru)腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)時(shi)有一(yi)個突然阻力(li)消(xiao)失的感覺,打開(kai)封閉的氣閥有氣體逸出,此即穿(chuan)刺(ci)(ci)成功。連接氣腹(fu)(fu)(fu)機保(bao)持腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)內恒定壓(ya)力(li)。然后將(jiang)腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)鏡放(fang)(fang)(fang)(fang)入(ru),在腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)鏡的監視下(xia)進行(xing)各點的穿(chuan)刺(ci)(ci)。一(yi)般(ban)在劍突下(xia)2cm穿(chuan)刺(ci)(ci),放(fang)(fang)(fang)(fang)入(ru)10mm套(tao)管(guan)以(yi)備(bei)放(fang)(fang)(fang)(fang)電凝鉤、施夾器等(deng)器械;在右鎖骨中(zhong)線(xian)肋(lei)緣下(xia)2cm或腹(fu)(fu)(fu)直肌外緣和腋(ye)前線(xian)肋(lei)緣下(xia)2cm各用(yong)5mm的套(tao)管(guan)針(zhen)(zhen)穿(chuan)刺(ci)(ci),以(yi)放(fang)(fang)(fang)(fang)入(ru)沖洗器和膽囊固定抓鉗。這時(shi)人工氣腹(fu)(fu)(fu)和準備(bei)工作(zuo)已完成。

  由于制造氣腹(fu)和第(di)1次套管(guan)針穿(chuan)刺可誤(wu)傷(shang)腹(fu)腔(qiang)內的大血管(guan)和腸管(guan),且術中(zhong)不易發現(xian)。近來不少人(ren)改(gai)為在臍部(bu)開一小(xiao)口,找到腹(fu)膜,直接把套管(guan)針放入腹(fu)腔(qiang)充(chong)氣。

  氣腹制造成(cheng)功后,開始手(shou)(shou)術(shu)操作(zuo)。手(shou)(shou)術(shu)的分工各醫(yi)院有不同的習(xi)慣,解放軍總醫(yi)院由術(shu)者(zhe)掌握(wo)膽(dan)囊固(gu)定抓鉗和電(dian)凝鉤,負(fu)責手(shou)(shou)術(shu)的全(quan)部操作(zuo);第(di)一助(zhu)手(shou)(shou)掌握(wo)沖(chong)洗器負(fu)責沖(chong)洗吸引及(ji)協助(zhu)手(shou)(shou)術(shu)野(ye)(ye)的暴露;第(di)二助(zhu)手(shou)(shou)掌握(wo)腹腔鏡使(shi)手(shou)(shou)術(shu)野(ye)(ye)始終顯示在(zai)電(dian)視屏幕的中央。

  B、解剖Calot三角(jiao)區(qu):用(yong)(yong)抓鉗抓住膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)頸(jing)部或(huo)Hartmann囊(nang)(nang),向(xiang)右(you)上(shang)方(fang)牽引。最(zui)好(hao)將(jiang)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)(guan)牽引與膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)垂直,以便明顯(xian)區(qu)分(fen)(fen)兩者,但注意不(bu)能(neng)把膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)牽引成角(jiao)。用(yong)(yong)電(dian)(dian)凝(ning)鉤(gou)把膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)(guan)上(shang)的(de)漿(jiang)膜切(qie)(qie)開,鈍性分(fen)(fen)離(li)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)(guan)及膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)脈(mo),分(fen)(fen)清膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)和肝總(zong)(zong)管(guan)(guan)。因該(gai)處離(li)膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)較近(jin),盡量少用(yong)(yong)電(dian)(dian)凝(ning),以免誤傷(shang)膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)。用(yong)(yong)電(dian)(dian)凝(ning)鉤(gou)上(shang)下游離(li)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)(guan)。并看(kan)清膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)(guan)和膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)的(de)關系。在(zai)盡量靠近(jin)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)頸(jing)的(de)地方(fang)上(shang)鈦(tai)(tai)夾(jia),兩個鈦(tai)(tai)夾(jia)之(zhi)間應有(you)(you)足夠(gou)的(de)距離(li),鈦(tai)(tai)夾(jia)距離(li)膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)至少應有(you)(you)0.5cm。在(zai)兩鈦(tai)(tai)夾(jia)之(zhi)間用(yong)(yong)剪(jian)刀剪(jian)開,不(bu)能(neng)用(yong)(yong)電(dian)(dian)切(qie)(qie)或(huo)電(dian)(dian)凝(ning)以防(fang)熱傳導(dao)而(er)損傷(shang)膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)。而(er)后(hou)在(zai)其后(hou)方(fang)找到(dao)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)脈(mo),并置鈦(tai)(tai)夾(jia)剪(jian)斷(duan)。切(qie)(qie)斷(duan)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)脈(mo)后(hou)不(bu)能(neng)用(yong)(yong)力牽拉,以免拉斷(duan)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)脈(mo),并注意膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)的(de)后(hou)支血(xue)管(guan)(guan)。仔細剝(bo)離(li)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang),電(dian)(dian)凝(ning)或(huo)上(shang)鈦(tai)(tai)夾(jia)止血(xue)。

  C、切除膽(dan)囊(nang)(nang)(nang):夾住膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)頸向上(shang)牽(qian)引(yin),沿著膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)壁小心(xin)剝離,助(zhu)手應協助(zhu)牽(qian)拉使膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)和肝(gan)床有(you)一(yi)定的(de)(de)張(zhang)力。將(jiang)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)完整地剝下(xia),放在肝(gan)右上(shang)方。肝(gan)床用電凝止血,用生理鹽水仔細沖(chong)洗,檢(jian)查(cha)有(you)無出(chu)血和膽(dan)漏(在肝(gan)門處(chu)置一(yi)紗布塊,取(qu)出(chu)后(hou)檢(jian)查(cha)有(you)無膽(dan)汁染色)。吸盡腹(fu)腔內積水后(hou)將(jiang)腹(fu)腔鏡轉換到劍突(tu)下(xia)套(tao)管(guan)中,讓(rang)出(chu)臍部(bu)切口(kou),以(yi)便下(xia)一(yi)步(bu)從結構比較松弛(chi)、容易(yi)擴張(zhang)的(de)(de)臍部(bu)切口(kou)取(qu)出(chu)大于1cm的(de)(de)含結石(shi)的(de)(de)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang),如果(guo)結石(shi)較小也可(ke)以(yi)從劍突(tu)下(xia)的(de)(de)戳孔取(qu)出(chu)。

  D、取(qu)出(chu)(chu)(chu)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang):從(cong)臍部(bu)的套(tao)管(guan)(guan)中(zhong)將有(you)齒爪鉗送(song)入腹(fu)腔(qiang),在監視(shi)下抓(zhua)住膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管(guan)(guan)的殘端,將膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)慢慢地拖入套(tao)管(guan)(guan)鞘內(nei),連同套(tao)管(guan)(guan)鞘一起(qi)拔出(chu)(chu)(chu)。在抓(zhua)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)時要注意將膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)放在肝上,以避免(mian)鋒(feng)利的鉗齒誤傷(shang)腸管(guan)(guan)。如果結(jie)石(shi)(shi)較大或膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)張(zhang)力高,切不可(ke)(ke)(ke)用(yong)力拔出(chu)(chu)(chu),以免(mian)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)破裂,結(jie)石(shi)(shi)和膽(dan)(dan)汁(zhi)漏入腹(fu)腔(qiang)。這時可(ke)(ke)(ke)用(yong)血管(guan)(guan)鉗將切口(kou)撐大后取(qu)出(chu)(chu)(chu),也可(ke)(ke)(ke)用(yong)擴張(zhang)器(qi)把該切口(kou)擴張(zhang)至2.0cm,如果結(jie)石(shi)(shi)太(tai)大可(ke)(ke)(ke)將該切口(kou)延(yan)長。如有(you)膽(dan)(dan)汁(zhi)漏至腹(fu)腔(qiang),應用(yong)濕紗布從(cong)臍部(bu)切口(kou)進入將膽(dan)(dan)汁(zhi)吸(xi)(xi)凈。結(jie)石(shi)(shi)太(tai)大不能(neng)從(cong)切口(kou)中(zhong)取(qu)出(chu)(chu)(chu)時也可(ke)(ke)(ke)以先把膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)打(da)開(kai),用(yong)吸(xi)(xi)引器(qi)吸(xi)(xi)干膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)內(nei)的膽(dan)(dan)汁(zhi),鉗碎結(jie)石(shi)(shi)后一一取(qu)出(chu)(chu)(chu),如果發現有(you)結(jie)石(shi)(shi)落入腹(fu)腔(qiang)中(zhong)要予取(qu)盡。

  檢查腹腔內無(wu)(wu)積血(xue)和液體后(hou)拔出(chu)腹腔鏡,打開套(tao)管(guan)的閥門(men)排出(chu)腹腔內的二氧化碳氣體,然后(hou)拔出(chu)套(tao)管(guan)。在放置10mm套(tao)管(guan)的切口用細(xi)線做筋膜層縫(feng)合1~2針(zhen),將各切口用無(wu)(wu)菌(jun)膠膜閉合。

  ④術(shu)中注意要點:

  A、制造氣(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)時(shi)(shi)的(de)(de)(de)注(zhu)意(yi)事項:對肥胖病人進行腹(fu)(fu)壁穿(chuan)刺(ci)時(shi)(shi),兩次(ci)的(de)(de)(de)突(tu)破感不(bu)明顯,為證實針(zhen)尖(jian)確(que)實在(zai)腹(fu)(fu)腔(qiang)內,可將抽(chou)有鹽水的(de)(de)(de)注(zhu)射器(qi)接(jie)上氣(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)針(zhen),若見注(zhu)射器(qi)內的(de)(de)(de)鹽水隨著重(zhong)力自然地(di)流(liu)進腹(fu)(fu)腔(qiang),說明此時(shi)(shi)穿(chuan)刺(ci)針(zhen)已進入腹(fu)(fu)腔(qiang)。在(zai)充氣(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)要始終注(zhu)視氣(qi)(qi)(qi)體流(liu)量(liang)計(ji),在(zai)4L/min時(shi)(shi)壓力不(bu)應超過1.73kPa,充氣(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)腹(fu)(fu)部均(jun)勻地(di)隆(long)起(qi),肝濁音(yin)界消失。

  氣(qi)(qi)腹(fu)建(jian)立(li)后,為了進一步證實臍(qi)(qi)部有(you)無腸管粘(zhan)(zhan)連(lian),可做Palmer抽(chou)(chou)吸試(shi)驗:將(jiang)抽(chou)(chou)有(you)生理鹽水(shui)的10ml注射器(qi)接上18號針頭,經臍(qi)(qi)部穿(chuan)入腹(fu)腔,此(ci)時腹(fu)腔內(nei)的二氧化碳(tan)氣(qi)(qi)體(ti)將(jiang)注射器(qi)的鹽水(shui)往外推,進入針管的僅(jin)為氣(qi)(qi)體(ti),提示此(ci)處無腸管,若(ruo)抽(chou)(chou)出(chu)血液(ye)或抽(chou)(chou)不出(chu)液(ye)體(ti)說明局部有(you)粘(zhan)(zhan)連(lian),若(ruo)抽(chou)(chou)出(chu)腸液(ye)則提示有(you)腸管粘(zhan)(zhan)連(lian)。

  B、高(gao)頻電(dian)刀使用(yong)注意(yi)事項(xiang):在(zai)腹腔鏡(jing)臟器損傷中電(dian)刀誤傷膽(dan)總管和腸管是最多見的(de),應(ying)引起注意(yi)。

  腹腔鏡器(qi)械(xie)如電(dian)凝(ning)鉤(gou)等的絕緣層應(ying)(ying)完整,有損(sun)壞時(shi)要(yao)(yao)及時(shi)更(geng)換;術前(qian)準備要(yao)(yao)充分,要(yao)(yao)進(jin)行(xing)灌(guan)腸(chang)以消(xiao)除腸(chang)脹氣;采用低壓高頻(pin)電(dian)凝(ning),在200V時(shi)是安全(quan)的,在切割時(shi)不應(ying)(ying)產(chan)生電(dian)離火花;對(dui)于腸(chang)管的損(sun)傷,術者往(wang)往(wang)當時(shi)未能發現,所以操作過(guo)程中電(dian)凝(ning)器(qi)械(xie)應(ying)(ying)始終置(zhi)于監視畫(hua)面中;術者在使用電(dian)凝(ning)鉤(gou)時(shi),用力應(ying)(ying)保持向(xiang)上(腹壁),以防電(dian)凝(ning)鉤(gou)反彈灼傷周圍的器(qi)官。

  C、解剖(pou)Calot三角:主要是(shi)防(fang)止(zhi)膽管(guan)損(sun)傷。膽管(guan)的行走異常(chang)是(shi)常(chang)見的,所以(yi)要特別小心(xin)。在(zai)(zai)解剖(pou)時(shi)不(bu)能使用電(dian)凝以(yi)防(fang)損(sun)傷膽總(zong)管(guan),最好只用電(dian)凝鉤或分離鉗細(xi)心(xin)地(di)(di)解剖(pou),在(zai)(zai)Calot三角粘連很(hen)嚴(yan)重或充(chong)血水腫明顯,膽總(zong)管(guan)分辨不(bu)清時(shi),應明智地(di)(di)轉為開腹手術。

  D、處理(li)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管:膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)瘺發生原因之一是膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管處理(li)不(bu)妥,膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)短或膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)粗,鈦(tai)夾夾閉不(bu)全,常使(shi)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管處理(li)發生困難。遇(yu)見較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)短的膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管時,盡量(liang)把膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)總管側的鈦(tai)夾夾好,把膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)側開放,吸盡膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁。膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)斷端應留有足夠長度,以防鈦(tai)夾滑脫。在遇(yu)見較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)粗膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管時先用絲線(xian)結扎,然后再上鈦(tai)夾。現(xian)在已(yi)有大號(hao)鈦(tai)夾對(dui)較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)粗的膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管效果(guo)較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)好。

  E、術中(zhong)膽(dan)(dan)管(guan)(guan)造(zao)影:膽(dan)(dan)道術中(zhong)造(zao)影的(de)(de)(de)方法有(you)多(duo)種(zhong),解(jie)放(fang)軍總(zong)醫院的(de)(de)(de)方法是(shi)在(zai)膽(dan)(dan)囊(nang)造(zao)影時,先鉗(qian)閉膽(dan)(dan)囊(nang)側的(de)(de)(de)膽(dan)(dan)囊(nang)管(guan)(guan),然后在(zai)膽(dan)(dan)囊(nang)管(guan)(guan)上剪一(yi)個小口,插(cha)管(guan)(guan)的(de)(de)(de)開口用(yong)(yong)固定鉗(qian)夾緊,注射造(zao)影劑(ji)拍片,在(zai)操作的(de)(de)(de)過程中(zhong)應用(yong)(yong)腹腔鏡監視。現已有(you)造(zao)影專用(yong)(yong)鉗(qian),使用(yong)(yong)非常方便。

  F、取(qu)(qu)出(chu)膽(dan)囊(nang)(nang):臍(qi)部套管孔的腹(fu)(fu)肌是(shi)比較薄弱(ruo)的,容易用止血(xue)鉗分(fen)開(kai)。在膽(dan)囊(nang)(nang)結(jie)石(shi)較大時,先(xian)將膽(dan)囊(nang)(nang)頸提出(chu)腹(fu)(fu)壁外,打開(kai)膽(dan)囊(nang)(nang)把(ba)膽(dan)汁吸盡,用取(qu)(qu)石(shi)鉗從膽(dan)囊(nang)(nang)中(zhong)取(qu)(qu)出(chu)結(jie)石(shi)。若(ruo)結(jie)石(shi)較大,可先(xian)在膽(dan)囊(nang)(nang)內(nei)鉗碎再取(qu)(qu)出(chu)。取(qu)(qu)出(chu)后要沾干積血(xue)和切(qie)口中(zhong)的膽(dan)汁。切(qie)不(bu)可在切(qie)口不(bu)夠大的情況下(xia)用力拔(ba)出(chu),致使膽(dan)囊(nang)(nang)破裂結(jie)石(shi)落入(ru)腹(fu)(fu)腔。如有結(jie)石(shi)落入(ru)腹(fu)(fu)腔內(nei)應如數取(qu)(qu)出(chu),否(fou)則殘留結(jie)石(shi)會造(zao)成腹(fu)(fu)腔感染和粘(zhan)連。

  G、腹腔鏡膽(dan)囊切除(chu)術是(shi)一種有(you)危(wei)險性的手(shou)術。應錄(lu)下手(shou)術的全(quan)過程,以(yi)便在(zai)有(you)手(shou)術并發(fa)癥(zheng)時尋找原(yuan)因(yin)。

  ⑤主要并發癥:

  A、膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan)損(sun)傷(shang):膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan)損(sun)傷(shang)是(shi)腹腔鏡膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)切除手術(shu)最(zui)常見、最(zui)嚴(yan)重(zhong)的(de)并(bing)(bing)發(fa)癥之一。膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan)損(sun)傷(shang)和膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)漏(lou)發(fa)生率約10%。應引(yin)起足夠重(zhong)視。主要(yao)因(yin)Calot三角解剖不清而誤傷(shang),特別(bie)是(shi)對(dui)常見的(de)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)總管(guan)或膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)管(guan)的(de)變異缺乏警惕。在分離膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)管(guan)時不慎(shen)將膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan)熱(re)損(sun)傷(shang),術(shu)中(zhong)沒有(you)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)外(wai)漏(lou),術(shu)后熱(re)損(sun)傷(shang)區域組(zu)織壞(huai)死(si)脫(tuo)落亦(yi)可(ke)引(yin)起膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)漏(lou)。另外(wai),膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)床(chuang)往往有(you)較大的(de)迷走(zou)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan),術(shu)中(zhong)電凝不能完全凝固,亦(yi)可(ke)形成膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)漏(lou)。膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan)損(sun)傷(shang)的(de)主要(yao)表現(xian)為(wei)劇烈的(de)上腹疼痛、高熱(re)和黃疸。有(you)典型(xing)表現(xian)者一般在術(shu)后得到及時處理;但少數患者僅表現(xian)為(wei)腹脹、食(shi)欲缺乏和低(di)熱(re)并(bing)(bing)進行性(xing)加重(zhong),對(dui)這(zhe)種病人要(yao)密(mi)切觀(guan)察,有(you)在術(shu)后數月發(fa)現(xian)腹腔內(nei)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)存積(ji)的(de)報(bao)道。判斷有(you)無膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)外(wai)漏(lou)主要(yao)靠超(chao)聲或CT檢查,然(ran)后在超(chao)聲或CT引(yin)導下細針(zhen)穿刺或用(yong)放射(she)性(xing)核素肝膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)造影加以證實(shi)。

  B、血(xue)(xue)管(guan)損傷(shang):一類(lei)(lei)為制造氣腹(fu)和放(fang)套(tao)管(guan)針(zhen)(zhen)(zhen)時,針(zhen)(zhen)(zhen)尖損傷(shang)腹(fu)主動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)、髂動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)或腸系膜血(xue)(xue)管(guan)引起(qi)的大(da)出血(xue)(xue),屢有(you)因(yin)套(tao)管(guan)針(zhen)(zhen)(zhen)穿刺引起(qi)死亡的報道。因(yin)此在氣腹(fu)成功(gong)后,腹(fu)腔鏡(jing)應(ying)將全腹(fu)窺視一遍(bian)以防遺漏血(xue)(xue)管(guan)損傷(shang);另一類(lei)(lei)是肝(gan)(gan)門解剖不清(qing)或因(yin)膽囊(nang)動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)出血(xue)(xue)誤(wu)鉗夾右肝(gan)(gan)動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)或肝(gan)(gan)固有(you)動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo),也有(you)在解剖時將門靜脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)損傷(shang)的報道。曾(ceng)有(you)一例(li)誤(wu)夾肝(gan)(gan)動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)而引起(qi)右肝(gan)(gan)壞死的報道。

  C、腸(chang)(chang)損(sun)傷(shang):腸(chang)(chang)損(sun)傷(shang)多為電(dian)凝的誤傷(shang),主要是電(dian)凝鉤沒有置于電(dian)視(shi)監視(shi)畫面而不被(bei)發(fa)(fa)現(xian),術后出(chu)現(xian)腹痛、腹脹、發(fa)(fa)熱(re),引起嚴(yan)重的腹膜(mo)炎,其病死率較高。

  D、術(shu)后腹腔(qiang)內出血(xue)(xue):術(shu)后腹腔(qiang)內出血(xue)(xue)也是(shi)(shi)腹腔(qiang)鏡手術(shu)嚴重(zhong)并發癥(zheng)之(zhi)一,損(sun)傷(shang)的部(bu)位主要是(shi)(shi)膽囊附近(jin)的血(xue)(xue)管,如肝動脈、門(men)靜脈等及臍周穿刺時損(sun)傷(shang)腹主動脈或腔(qiang)靜脈。表(biao)現為失(shi)血(xue)(xue)性休克(ke),腹部(bu)隆起,周圍循(xun)環衰竭。應立即開(kai)腹手術(shu)止(zhi)血(xue)(xue)。

  E、皮(pi)下氣(qi)腫:皮(pi)下氣(qi)腫的原因,一(yi)(yi)是在制造(zao)氣(qi)腹時,氣(qi)腹針沒有(you)穿透腹壁(bi),高壓(ya)的二氧化(hua)碳進入(ru)皮(pi)下;二是因皮(pi)膚切口小(xiao),套管針嵌得很(hen)緊(jin)而腹膜的戳(chuo)孔較(jiao)松弛,手(shou)術中(zhong)二氧化(hua)碳氣(qi)體漏進腹壁(bi)皮(pi)下層。術后檢查可以發(fa)現腹部皮(pi)下捻發(fa)音,一(yi)(yi)般不(bu)用特殊處理(li)。

  F、其(qi)他(ta):如切(qie)口疝(shan),切(qie)口感(gan)染以及腹腔膿腫等。

  二、其他特殊療法

  膽(dan)囊結(jie)(jie)(jie)石(shi)病(bing)的非(fei)(fei)手(shou)術治療,包括溶石(shi)、排石(shi)、體外沖擊波碎石(shi)和(he)內鏡取石(shi)。前3種為(wei)非(fei)(fei)侵襲性的,后(hou)1種為(wei)侵襲性的。臨床實(shi)踐表明,膽(dan)囊結(jie)(jie)(jie)石(shi)病(bing)的病(bing)變(bian)位于膽(dan)囊,單純利(li)用上述(shu)非(fei)(fei)手(shou)術療法,對(dui)部分患者可(ke)暫時(shi)去除結(jie)(jie)(jie)石(shi),但不能治愈(yu)膽(dan)囊本身的病(bing)變(bian),遠(yuan)期膽(dan)結(jie)(jie)(jie)石(shi)復發是不可(ke)避免(mian)的,故在選用膽(dan)囊結(jie)(jie)(jie)石(shi)病(bing)的非(fei)(fei)手(shou)術治療時(shi)應(ying)慎重。

  1、溶石治療:目前,溶石治療的(de)(de)主要藥(yao)物是鵝(e)去氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)(鵝(e)脫氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan))及熊去氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)(熊脫氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan))。鵝(e)去氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)(鵝(e)脫氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan))(chenodeoxycholicacid,CDCA)是由牛膽(dan)(dan)(dan)汁加工(gong)提取而得,其結構與(yu)人肝(gan)臟(zang)生理合(he)成(cheng)者(zhe)相同。以膠囊制(zhi)(zhi)劑口服,每(mei)天250~1000mg,吸收(shou)率(lv)達(da)80%~90%。吸收(shou)后轉運至(zhi)肝(gan)臟(zang),在肝(gan)臟(zang)與(yu)甘氨(an)酸(suan)(suan)(suan)(suan)和牛黃酸(suan)(suan)(suan)(suan)結合(he),隨膽(dan)(dan)(dan)汁分泌至(zhi)膽(dan)(dan)(dan)道(dao)。鵝(e)去氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)的(de)(de)作(zuo)用(yong)機制(zhi)(zhi)可(ke)以歸納為4點:①通(tong)過抑(yi)制(zhi)(zhi)肝(gan)臟(zang)HMG-COA(hepatichydroxymethylglutaryl,coenzymeA)限制(zhi)(zhi)膽(dan)(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)的(de)(de)生物合(he)成(cheng);②減少腸道(dao)膽(dan)(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)的(de)(de)吸收(shou);③降低(di)7α-羥化酶(7α-hydroxylase)活(huo)性,以抑(yi)制(zhi)(zhi)內源(yuan)性膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)的(de)(de)生物合(he)成(cheng),同時減少膽(dan)(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)進(jin)入(ru)可(ke)交換的(de)(de)膽(dan)(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)池;④鵝(e)去氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)有增加血中低(di)密(mi)度脂蛋白的(de)(de)作(zuo)用(yong)。

  但鵝(e)(e)去(qu)氧(yang)(yang)(yang)膽(dan)(dan)酸(suan)(suan)治療(liao)也有(you)(you)副(fu)作用(yong)(yong),主要(yao)副(fu)作用(yong)(yong)有(you)(you)3點:①血(xue)清轉(zhuan)氨酶升高(gao),一般為(wei)暫時性,很少(shao)超過正常的(de)(de)(de)2倍;②血(xue)清膽(dan)(dan)固(gu)醇持續升高(gao);③大(da)劑量時發(fa)(fa)生腹瀉(xie)。鵝(e)(e)去(qu)氧(yang)(yang)(yang)膽(dan)(dan)酸(suan)(suan)的(de)(de)(de)用(yong)(yong)藥劑量為(wei):每(mei)公斤(jin)體重10~20mg/d,則大(da)部分(fen)病(bing)人的(de)(de)(de)膽(dan)(dan)汁呈膽(dan)(dan)固(gu)醇非飽和狀態,膽(dan)(dan)汁酸(suan)(suan)加卵磷脂/膽(dan)(dan)固(gu)醇的(de)(de)(de)比值達到20左右。鵝(e)(e)去(qu)氧(yang)(yang)(yang)膽(dan)(dan)酸(suan)(suan)的(de)(de)(de)療(liao)程為(wei)6個月~2年,適用(yong)(yong)于多數小粒的(de)(de)(de)膽(dan)(dan)固(gu)醇結(jie)(jie)石(shi),膽(dan)(dan)囊尚有(you)(you)收縮(suo)功能者,而對(dui)大(da)的(de)(de)(de)單個結(jie)(jie)石(shi)效果很差(cha)。我(wo)國膽(dan)(dan)結(jie)(jie)石(shi)絕大(da)部分(fen)為(wei)混合結(jie)(jie)石(shi),藥物治療(liao)效果更差(cha)。鵝(e)(e)去(qu)氧(yang)(yang)(yang)膽(dan)(dan)酸(suan)(suan)治療(liao)的(de)(de)(de)最大(da)問題是停止(zhi)治療(liao)后膽(dan)(dan)結(jie)(jie)石(shi)復(fu)(fu)發(fa)(fa),有(you)(you)25%~50%病(bing)人復(fu)(fu)發(fa)(fa),往往在3個月后膽(dan)(dan)結(jie)(jie)石(shi)復(fu)(fu)發(fa)(fa),每(mei)年復(fu)(fu)發(fa)(fa)率(lv)為(wei)10%。

  熊去氧膽(dan)(dan)酸(熊脫氧膽(dan)(dan)酸,ursodeoxycholicacid,ursodiolUDCA)是(shi)鵝(e)去氧膽(dan)(dan)酸的7-β同(tong)(tong)分異構體。其(qi)作(zuo)用(yong)(yong)優于鵝(e)去氧膽(dan)(dan)酸,且無鵝(e)去氧膽(dan)(dan)酸的副(fu)作(zuo)用(yong)(yong)。二者的作(zuo)用(yong)(yong)機制(zhi)不同(tong)(tong),UDCA對(dui)膽(dan)(dan)固醇的生物合(he)成和膽(dan)(dan)酸生物合(he)成沒有抑制(zhi)作(zuo)用(yong)(yong),可(ke)使膽(dan)(dan)汁中UDCA含量(liang)增加(jia)。UDCA的副(fu)作(zuo)用(yong)(yong)少,效(xiao)果可(ke)能較(jiao)好(hao)。UDCA的用(yong)(yong)量(liang)為(wei):每(mei)天每(mei)公斤體重8~13mg,分3次服用(yong)(yong)。

  鵝去氧膽(dan)酸(鵝脫氧膽(dan)酸)與熊去氧膽(dan)酸各半(ban)量聯(lian)合(he)應(ying)用(yong)(yong)(yong),可(ke)加強溶石效力,同時(shi)減少各藥分別應(ying)用(yong)(yong)(yong)時(shi)的副作用(yong)(yong)(yong)。

  綜上(shang)所述(shu),鵝去氧(yang)膽(dan)酸(suan)和(或(huo))UDCA只對膽(dan)固醇結(jie)(jie)石(shi)有效,僅適用(yong)于(yu)(yu)直(zhi)徑小于(yu)(yu)1cm的結(jie)(jie)石(shi),數量(liang)可以是單個(ge)或(huo)多個(ge),結(jie)(jie)石(shi)為透X線者(zhe),且膽(dan)囊功能(neng)良好(hao)的病人。持續服藥(yao)半年到2年有效。由于(yu)(yu)療程長(chang),能(neng)堅持治(zhi)(zhi)療者(zhe)不(bu)足10%。復(fu)發(fa)率高,藥(yao)物有副(fu)作用(yong),藥(yao)價(jia)昂貴,使(shi)其應用(yong)受到限(xian)制。近年來,常與沖擊波碎(sui)石(shi)治(zhi)(zhi)療聯(lian)合使(shi)用(yong),成為膽(dan)石(shi)病系統治(zhi)(zhi)療的組(zu)成部分。

  2、體外(wai)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo)碎(sui)石(shi)治療(biliaryextracorporealshockwaveslithotrity,ESWL):我國(guo)于1991年1月召開(kai)首屆全國(guo)膽道體外(wai)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo)碎(sui)石(shi)學術(shu)研討(tao)會,報道已有6357例體外(wai)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo)碎(sui)石(shi)病例。ESWL治療膽石(shi)病在國(guo)內外(wai)開(kai)展時(shi)間不(bu)長,影響卻較廣,目前已出(chu)現了自(zi)動化(hua)程度很高的第三代體外(wai)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo)碎(sui)石(shi)機(ji)。按體外(wai)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo)發(fa)生(sheng)器不(bu)同分(fen)為3種類型:①液電(dian)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo);②電(dian)磁沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo),應用電(dian)磁脈沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)發(fa)生(sheng)器的工作原(yuan)(yuan)理(li)碎(sui)石(shi);③壓電(dian)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo),是利(li)用反壓電(dian)效應的原(yuan)(yuan)理(li)碎(sui)石(shi)。

  要使破碎的(de)(de)膽(dan)石碎片完全排(pai)(pai)出(chu)須借助于:①碎片自然(ran)排(pai)(pai)出(chu);②排(pai)(pai)石治(zhi)(zhi)療;③溶石治(zhi)(zhi)療。膽(dan)囊(nang)結石的(de)(de)自然(ran)排(pai)(pai)石率不(bu)到(dao)1%,要提高(gao)ESWL的(de)(de)治(zhi)(zhi)愈效果在相當(dang)程度(du)上有賴于溶石和排(pai)(pai)石治(zhi)(zhi)療的(de)(de)進展。

  3、排(pai)石(shi)(shi)治(zhi)(zhi)療:主(zhu)(zhu)要是(shi)(shi)根據一些中藥(yao)具有增加膽汁(zhi)分泌、促(cu)進膽囊(nang)收(shou)縮、擴張(zhang)Oddi括約(yue)肌的作用,結合(he)(he)現(xian)代醫(yi)學的認識,形成中西(xi)醫(yi)結合(he)(he)的排(pai)石(shi)(shi)治(zhi)(zhi)療。排(pai)石(shi)(shi)用中藥(yao)制劑的主(zhu)(zhu)藥(yao)是(shi)(shi)金錢草、茵陳。其次有大黃、芒硝(xiao);西(xi)藥(yao)有硫(liu)酸鎂(mei)(mei),用其利膽及降低Oddi括約(yue)肌張(zhang)力(li)的作用,后一作用在用藥(yao)40min時為(wei)最強。硫(liu)酸鎂(mei)(mei)的用量為(wei)33%溶液10~20ml,口服3次/d。中西(xi)醫(yi)結合(he)(he)排(pai)石(shi)(shi)療法有效者主(zhu)(zhu)要是(shi)(shi)膽總管(guan)內

  4、接(jie)觸(chu)溶(rong)石(shi)(shi)(shi):Thistle首先報道(dao)經皮(pi)膽(dan)囊置(zhi)管,注入(ru)溶(rong)石(shi)(shi)(shi)劑(ji)甲基(ji)叔(shu)丁醚(methylten-butylether,MTBE)接(jie)觸(chu)溶(rong)石(shi)(shi)(shi)。MTBE能迅速有效(xiao)地溶(rong)解膽(dan)固(gu)醇結(jie)石(shi)(shi)(shi),其沸點為55.2℃,較乙醚的沸點高,進入(ru)人體(ti)內不會立即揮(hui)發(fa),接(jie)觸(chu)24h左右膽(dan)固(gu)醇結(jie)石(shi)(shi)(shi)可以溶(rong)解。

  應(ying)用(yong)條件要求膽(dan)(dan)囊結石(shi)(shi)(shi)數量(liang)較少(shao)、能(neng)透X線、膽(dan)(dan)囊功能(neng)良好(hao)、無急(ji)性(xing)炎癥(zheng)。必須注意注藥(yao)(yao)前(qian)應(ying)盡(jin)可能(neng)抽盡(jin)膽(dan)(dan)汁,MTBE的比重是0.74,有膽(dan)(dan)汁存(cun)在則分層,會影響溶(rong)(rong)石(shi)(shi)(shi)效果。MTBE藥(yao)(yao)液應(ying)定時(shi)更換,以(yi)保證有效藥(yao)(yao)液與膽(dan)(dan)石(shi)(shi)(shi)接觸。綜合文獻資料,應(ying)用(yong)此(ci)藥(yao)(yao)接觸溶(rong)(rong)石(shi)(shi)(shi)的副(fu)作用(yong)包括:①上腹部(bu)燒(shao)灼痛;②引起腸(chang)炎和溶(rong)(rong)血(xue),多在藥(yao)(yao)液灌(guan)注過快時(shi)發(fa)生(sheng);③局限性(xing)肝實質壞死和出血(xue)性(xing)肺炎。動(dong)物實驗(yan)表明,MTBE有極(ji)強的溶(rong)(rong)血(xue)作用(yong),并對膽(dan)(dan)囊黏(nian)膜產(chan)生(sheng)急(ji)性(xing)炎癥(zheng)。因此(ci),用(yong)MTBE溶(rong)(rong)石(shi)(shi)(shi)存(cun)在一定的危險,必須十分慎重。MTBE不能(neng)用(yong)于膽(dan)(dan)管(guan)溶(rong)(rong)石(shi)(shi)(shi)。到目前(qian)為止(zhi),溶(rong)(rong)石(shi)(shi)(shi)藥(yao)(yao)物已報道幾(ji)十種(zhong),討論較多的溶(rong)(rong)解(jie)膽(dan)(dan)固(gu)醇結石(shi)(shi)(shi)藥(yao)(yao)物還有:復方辛酸甘(gan)油(you)單酯、復方橘油(you)合劑等。

?