一、膽囊結石手術治療
近年(nian)出(chu)現許多(duo)對膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)病(bing)的(de)(de)(de)非手(shou)術(shu)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)方(fang)法,有的(de)(de)(de)曾(ceng)風行一(yi)時(shi),但最終未(wei)能(neng)通過(guo)實(shi)踐(jian)的(de)(de)(de)檢(jian)驗(yan)。如口(kou)(kou)服藥物溶(rong)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)、接觸性溶(rong)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)、體外(wai)震(zhen)波碎石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)等。一(yi)些(xie)介入性治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)旨在取除(chu)結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)而保存(cun)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang),如經皮膽(dan)(dan)(dan)鏡超(chao)聲碎石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)、取石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi),小切口(kou)(kou)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)切開(kai)取石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)等,因保留了形成結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)的(de)(de)(de)溫床(chuang)――病(bing)理膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang),存(cun)在結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)復發率高的(de)(de)(de)弊端。所(suo)謂(wei)小切口(kou)(kou)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)切除(chu)術(shu)須建立一(yi)系列的(de)(de)(de)精細的(de)(de)(de)工作程序,才(cai)能(neng)收(shou)到(dao)較好的(de)(de)(de)效果,而不只是單(dan)純將(jiang)切口(kou)(kou)做得小一(yi)些(xie)。經過(guo)多(duo)年(nian)實(shi)踐(jian)的(de)(de)(de)檢(jian)驗(yan),外(wai)科(ke)手(shou)術(shu)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)仍是當今治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)癥狀性膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)結(jie)(jie)石(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)的(de)(de)(de)首選方(fang)法。微創手(shou)術(shu)是當前(qian)外(wai)科(ke)學發展(zhan)的(de)(de)(de)趨勢,腹(fu)腔(qiang)鏡膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)切除(chu)術(shu)符合當前(qian)發展(zhan)的(de)(de)(de)趨勢。
1、膽(dan)囊結石開(kai)腹(fu)手術適應證
(1)膽囊結石伴急性膽囊炎,發病72h以內,有(you)明確手術指征(化膿性、壞(huai)疽性、梗(geng)阻性)。
(2)慢性膽囊炎反復發作,經非手(shou)術治療無效,超聲(sheng)提示膽囊壁增厚(hou)者。
(3)有癥狀的膽囊結(jie)石,尤(you)其是(shi)易造成嵌頓的小結(jie)石。
(4)膽(dan)囊(nang)萎縮已無(wu)功(gong)能(neng)。
(5)膽(dan)(dan)囊(nang)內、外(wai)瘺,特別(bie)是(shi)膽(dan)(dan)囊(nang)造口術(shu)后的黏(nian)液性(xing)瘺管。
(6)糖尿(niao)病病人的膽囊(nang)結石。
2、膽囊結石開腹(fu)手術(shu)禁忌證(zheng)
(1)不能(neng)用膽囊病變解(jie)釋的右(you)上腹部慢(man)性疼痛,超聲和膽囊造影未發現膽囊異常。
(2)梗阻性黃疸病因未明確前不(bu)應盲目切(qie)除膽囊。
(3)嚴重心、肺、肝、腎功能(neng)不(bu)全或有其他嚴重內科疾(ji)病不(bu)能(neng)耐受膽(dan)囊切除(chu)者。
3、注意事項
對符合以(yi)下(xia)情況的(de)急(ji)(ji)性膽囊(nang)炎病人(ren)可(ke)以(yi)先用(yong)非手(shou)術治療,待急(ji)(ji)性期過(guo)后(hou)施行擇期手(shou)術。
(1)初次(ci)發作(zuo)癥狀(zhuang)較輕(qing)的年輕(qing)患(huan)者。
(2)保守治療后病情迅速緩解者。
(3)臨床癥(zheng)狀不夠典型者。
(4)發(fa)病(bing)已3天以上,無緊(jin)急手術指征、保守(shou)治(zhi)療癥狀減輕者。
4、常(chang)用的(de)手術方式有開(kai)(kai)腹(fu)膽囊(nang)切(qie)(qie)除(chu)手術和腹(fu)腔鏡膽囊(nang)切(qie)(qie)除(chu)術。傳(chuan)統(tong)的(de)開(kai)(kai)腹(fu)手術分(fen)順(shun)行性切(qie)(qie)除(chu)和逆(ni)(ni)行性切(qie)(qie)除(chu)兩(liang)種(zhong)。如(ru)遇膽囊(nang)三角解剖異(yi)常(chang)或(huo)炎(yan)癥、水腫、嚴重粘連不易分(fen)離時,亦可采用順(shun)逆(ni)(ni)結合的(de)方法切(qie)(qie)除(chu)膽囊(nang)。
(1)順行(xing)性膽(dan)囊切除:
①顯露(lu)和處理膽(dan)囊管(guan)(guan):沿肝十二指腸韌帶外(wai)緣剪(jian)開膽(dan)囊頸部左側的腹膜,仔細分(fen)離(li)出膽(dan)囊管(guan)(guan),距膽(dan)總管(guan)(guan)0.5cm處鉗(qian)夾切斷膽(dan)囊管(guan)(guan)結(jie)扎。
②處理(li)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)(dong)脈:解(jie)剖(pou)(pou)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)三角,找到膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)(dong)脈,注意其與肝右動(dong)(dong)脈的關(guan)系(xi),證(zheng)實其分(fen)布至膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)后,在靠(kao)近(jin)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)一側鉗夾(jia)、切斷(duan)并結(jie)(jie)扎,近(jin)端雙重結(jie)(jie)扎。如能清楚辨認局(ju)部解(jie)剖(pou)(pou)關(guan)系(xi),可(ke)先于膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)三角區將膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)(dong)脈結(jie)(jie)扎切斷(duan)后,再處理(li)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)。這(zhe)樣手術(shu)野干凈、出血少(shao),可(ke)放心(xin)牽拉膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan),使扭曲盤旋狀(zhuang)的膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)伸(shen)直,容易(yi)認清和膽(dan)(dan)(dan)總(zong)管(guan)的關(guan)系(xi)。如膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)(dong)脈沒有被切斷(duan)、結(jie)(jie)扎,在牽拉膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)時,很(hen)可(ke)能撕破或拉斷(duan)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)(dong)脈,引起大出血。
③剝除膽(dan)囊(nang)(nang)(nang):在(zai)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)兩側與(yu)肝(gan)面交界(jie)的(de)漿膜下(xia),距離(li)(li)肝(gan)臟(zang)邊(bian)緣(yuan)1~1.5cm處,切(qie)開膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)漿膜,如(ru)近期有過急性炎癥(zheng),即可(ke)用手指(zhi)或(huo)紗(sha)布球沿切(qie)開的(de)漿膜下(xia)疏松間(jian)隙進行(xing)分(fen)離(li)(li)。如(ru)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)壁(bi)增厚、與(yu)周圍組織粘(zhan)連不易剝離(li)(li)時(shi),可(ke)在(zai)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)漿膜下(xia)注入少(shao)量(liang)無菌(jun)生(sheng)理鹽水(shui)或(huo)0.25%普魯卡因,再進行(xing)分(fen)離(li)(li)。分(fen)離(li)(li)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)時(shi),可(ke)從膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)底部(bu)和(he)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)頸部(bu)兩端向(xiang)中間(jian)會合,切(qie)除膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)。如(ru)果膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)和(he)肝(gan)臟(zang)間(jian)有交通血(xue)(xue)管(guan)和(he)迷走小膽(dan)管(guan)時(shi),應(ying)予結扎、切(qie)斷,以免(mian)術后(hou)出血(xue)(xue)或(huo)形(xing)成(cheng)膽(dan)瘺。
④處理肝臟:剝除膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)后,膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)窩的(de)少量滲(shen)血(xue)(xue)可用(yong)熱鹽水紗布墊壓迫3~5min止血(xue)(xue)。活動性出(chu)血(xue)(xue)點應結(jie)扎或(huo)縫扎止血(xue)(xue)。止血(xue)(xue)后,將膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)窩兩側(ce)漿膜(mo)用(yong)絲線(xian)做(zuo)間斷縫合(he),以(yi)防滲(shen)血(xue)(xue)或(huo)粘連。但若膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)窩較寬、漿膜(mo)較少時,也不(bu)一定做(zuo)縫合(he)。
(2)逆行膽囊切除術:
①切(qie)開膽(dan)囊(nang)底部漿(jiang)膜(mo):用卵(luan)圓鉗夾住膽(dan)囊(nang)底部做牽引,在(zai)膽(dan)囊(nang)周邊距肝(gan)界(jie)1cm處的(de)漿(jiang)膜(mo)下注入少量生(sheng)理(li)鹽水(shui),使漿(jiang)膜(mo)水(shui)腫浮起,在(zai)該處切(qie)開漿(jiang)膜(mo)。
②分(fen)離(li)膽囊(nang)(nang):由膽囊(nang)(nang)底部開(kai)始,在(zai)膽囊(nang)(nang)的漿膜下間隙分(fen)離(li)膽囊(nang)(nang)至(zhi)體部。分(fen)離(li)時的結扎、切斷都必須緊(jin)靠膽囊(nang)(nang)壁進行。遇粘連緊(jin)密、分(fen)離(li)困(kun)難,可(ke)切開(kai)膽囊(nang)(nang)底,用左(zuo)手食指伸(shen)入膽囊(nang)(nang)內做引導,在(zai)膽囊(nang)(nang)壁外(wai)周進行銳性分(fen)離(li)。
③顯露、結(jie)(jie)扎(zha)膽(dan)囊(nang)動(dong)脈(mo)(mo):當分(fen)離達(da)膽(dan)囊(nang)頸部時,在(zai)其內上方找到膽(dan)囊(nang)動(dong)脈(mo)(mo),在(zai)貼近(jin)膽(dan)囊(nang)壁處將動(dong)脈(mo)(mo)鉗(qian)夾、切(qie)斷、結(jie)(jie)扎(zha),近(jin)端(duan)雙重結(jie)(jie)扎(zha)。
④分(fen)離、結扎膽(dan)囊(nang)(nang)管:將膽(dan)囊(nang)(nang)頸部夾(jia)住(zhu)向外牽引,分(fen)離覆蓋的(de)漿膜,找到(dao)膽(dan)囊(nang)(nang)管,分(fen)離追蹤到(dao)與膽(dan)總(zong)管的(de)交(jiao)界處。看清二(er)者的(de)關系,在距膽(dan)總(zong)管0.5cm處鉗夾(jia)、切斷(duan)后,切除膽(dan)囊(nang)(nang)。膽(dan)囊(nang)(nang)管殘端(duan)用中號絲線結扎后加(jia)縫扎。
(3)腹腔鏡膽(dan)囊切除(chu)術:
腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡膽囊(nang)切除(chu)術(shu)(shu)現已成為一(yi)種(zhong)成熟的(de)外科技(ji)術(shu)(shu),并以創傷小、病(bing)人痛苦(ku)少、恢復快為特點,為廣大(da)病(bing)人所接受。1992年(nian)中華(hua)醫學(xue)會外科學(xue)會膽道外科學(xue)組(zu)調查了全(quan)國3986例腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡膽囊(nang)切除(chu)手(shou)術(shu)(shu),手(shou)術(shu)(shu)并發癥比開腹(fu)(fu)手(shou)術(shu)(shu)略高,故(gu)應嚴格掌握手(shou)術(shu)(shu)的(de)適應證、禁忌(ji)證,并加強技(ji)術(shu)(shu)訓練。
①適應證:
A、有癥狀(zhuang)的膽(dan)(dan)囊(nang)結(jie)石。B、有癥狀(zhuang)的慢性膽(dan)(dan)囊(nang)炎(yan)。C、直徑>3cm的膽(dan)(dan)囊(nang)結(jie)石。D、充滿型膽(dan)(dan)囊(nang)結(jie)石。E、有癥狀(zhuang)的和有手術(shu)指(zhi)(zhi)征的膽(dan)(dan)囊(nang)隆起性病變。F、急性膽(dan)(dan)囊(nang)炎(yan)經過治療后癥狀(zhuang)緩解有手術(shu)指(zhi)(zhi)征者(zhe)。G、估計病人對(dui)手術(shu)的耐受良好(hao)者(zhe)。
②禁忌證:
A、相對禁忌(ji)證有(you):a、結石性膽囊(nang)炎(yan)(yan)急性發(fa)作期。b、慢性萎縮(suo)性結石性膽囊(nang)炎(yan)(yan)。c、繼發(fa)性膽總管結石。d、有(you)上腹(fu)部手術史。e、體(ti)態(tai)肥胖。f.腹(fu)外疝。
B、絕對禁忌證:a、伴(ban)有(you)嚴重(zhong)并發癥的急(ji)性(xing)膽囊(nang)炎(yan),如膽囊(nang)積(ji)膿(nong)、壞(huai)疽、穿孔等。b、膽石(shi)性(xing)急(ji)性(xing)胰腺炎(yan)。c.伴(ban)有(you)急(ji)性(xing)膽管(guan)炎(yan)。d.原發性(xing)膽總管(guan)結石(shi)及肝內(nei)膽管(guan)結石(shi)。e、梗阻性(xing)黃(huang)疸。f、膽囊(nang)癌。g、膽囊(nang)隆(long)起(qi)性(xing)病(bing)(bing)變疑為癌變。h、肝硬化(hua)門靜脈(mo)高壓癥。i、中、后期(qi)妊(ren)娠(shen)。j、腹腔感染(ran)、腹膜(mo)炎(yan)。其他尚有(you)慢性(xing)萎縮性(xing)膽囊(nang)炎(yan),膽囊(nang)小于4.5cm×1.5cm,壁厚(hou)>0.5cm(超聲測量)。伴(ban)有(you)出血性(xing)疾病(bing)(bing)、凝(ning)血功能障礙(ai)。重(zhong)要臟器功能不全(quan),難以(yi)耐受手術(shu)、麻醉,以(yi)及安放有(you)心(xin)臟起(qi)搏器者(zhe)(禁用(yong)電凝(ning)、電切)。全(quan)身情況差(cha)不宜手術(shu)或(huo)病(bing)(bing)人已高齡,無膽囊(nang)切除(chu)的強有(you)力指征,膈疝。
腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡(jing)手術的(de)適應(ying)證范圍隨著技(ji)術的(de)發(fa)展(zhan)不(bu)斷擴大。某些原(yuan)來是(shi)手術相(xiang)對禁忌證的(de)疾(ji)病也不(bu)斷被嘗試用(yong)腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡(jing)來完成。如繼(ji)發(fa)膽總管結石已部分(fen)能(neng)用(yong)腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡(jing)手術來解(jie)決。在取得必要的(de)經(jing)驗(yan)之(zhi)后,將有更(geng)多的(de)疾(ji)病可用(yong)腹(fu)(fu)腔(qiang)鏡(jing)手術治療。
③手術步驟:
A、制(zhi)造氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu):沿臍窩下緣做(zuo)(zuo)弧形切(qie)口(kou),約10mm長,若(ruo)下腹(fu)(fu)(fu)有(you)過(guo)(guo)(guo)(guo)手(shou)術,可在臍上緣以(yi)避開原手(shou)術瘢痕,切(qie)開皮膚。術者與第一助手(shou)各持布巾鉗(qian)從臍窩兩側把腹(fu)(fu)(fu)壁提起。術者以(yi)右手(shou)拇指(zhi)、食(shi)指(zhi)挾(xie)持氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu)針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)(Veress針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)),腕部用(yong)力,垂直或(huo)略(lve)斜(xie)向盆(pen)腔(qiang)刺入腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)。在穿刺過(guo)(guo)(guo)(guo)程中針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)頭突破筋膜(mo)和腹(fu)(fu)(fu)膜(mo)時(shi)(shi)有(you)兩次突破感(gan);判別針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)尖是否已(yi)進入腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)。可接上抽有(you)生理鹽水的(de)注射器,當針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)尖在腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)內時(shi)(shi)呈負壓。接上氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu)機,若(ruo)充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)壓力顯示(shi)不超過(guo)(guo)(guo)(guo)1.73kPa,表明氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu)針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)在腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)內。開始充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)不應過(guo)(guo)(guo)(guo)快(kuai),采用(yong)低(di)流(liu)量充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi),1~2L/min。同(tong)時(shi)(shi)觀(guan)察(cha)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu)機上的(de)腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)內壓力,充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)壓力應不超過(guo)(guo)(guo)(guo)1.73kPa,過(guo)(guo)(guo)(guo)高說明氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)(fu)針(zhen)(zhen)(zhen)(zhen)的(de)位置不正確或(huo)麻(ma)醉過(guo)(guo)(guo)(guo)淺(qian)及肌肉不夠松(song)弛(chi),要(yao)做(zuo)(zuo)適當調整。當腹(fu)(fu)(fu)部開始隆起和肝濁音(yin)界消失時(shi)(shi),可改為高流(liu)量自動充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi),直至達到(dao)預定(ding)值(1.73~2.00kPa),此時(shi)(shi)充(chong)氣(qi)(qi)(qi)(qi)(qi)3~4L,病人腹(fu)(fu)(fu)部完全隆起,可以(yi)開始手(shou)術操作(zuo)。
在臍部氣腹(fu)(fu)(fu)針(zhen)(zhen)處用(yong)巾鉗將(jiang)腹(fu)(fu)(fu)壁提起,用(yong)10mm套(tao)管(guan)針(zhen)(zhen)穿(chuan)刺(ci)(ci),第(di)1次(ci)穿(chuan)刺(ci)(ci)帶有一(yi)定的“盲目性”,是腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)鏡中(zhong)較危險的一(yi)個步驟,要格外小心。將(jiang)套(tao)管(guan)針(zhen)(zhen)緩(huan)慢地(di)轉動(dong),用(yong)力(li)均勻地(di)進針(zhen)(zhen),進入(ru)腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)時(shi)有一(yi)個突然阻力(li)消(xiao)失的感覺,打開(kai)封閉的氣閥有氣體逸出,此即穿(chuan)刺(ci)(ci)成功。連接氣腹(fu)(fu)(fu)機保(bao)持腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)內恒定壓(ya)力(li)。然后將(jiang)腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)鏡放(fang)(fang)(fang)(fang)入(ru),在腹(fu)(fu)(fu)腔(qiang)鏡的監視下(xia)進行(xing)各點的穿(chuan)刺(ci)(ci)。一(yi)般(ban)在劍突下(xia)2cm穿(chuan)刺(ci)(ci),放(fang)(fang)(fang)(fang)入(ru)10mm套(tao)管(guan)以(yi)備(bei)放(fang)(fang)(fang)(fang)電凝鉤、施夾器等(deng)器械;在右鎖骨中(zhong)線(xian)肋(lei)緣下(xia)2cm或腹(fu)(fu)(fu)直肌外緣和腋(ye)前線(xian)肋(lei)緣下(xia)2cm各用(yong)5mm的套(tao)管(guan)針(zhen)(zhen)穿(chuan)刺(ci)(ci),以(yi)放(fang)(fang)(fang)(fang)入(ru)沖洗器和膽囊固定抓鉗。這時(shi)人工氣腹(fu)(fu)(fu)和準備(bei)工作(zuo)已完成。
由于制造氣腹(fu)和第(di)1次套管(guan)針穿(chuan)刺可誤(wu)傷(shang)腹(fu)腔(qiang)內的大血管(guan)和腸管(guan),且術中(zhong)不易發現(xian)。近來不少人(ren)改(gai)為在臍部(bu)開一小(xiao)口,找到腹(fu)膜,直接把套管(guan)針放入腹(fu)腔(qiang)充(chong)氣。
氣腹制造成(cheng)功后,開始手(shou)(shou)術(shu)操作(zuo)。手(shou)(shou)術(shu)的分工各醫(yi)院有不同的習(xi)慣,解放軍總醫(yi)院由術(shu)者(zhe)掌握(wo)膽(dan)囊固(gu)定抓鉗和電(dian)凝鉤,負(fu)責手(shou)(shou)術(shu)的全(quan)部操作(zuo);第(di)一助(zhu)手(shou)(shou)掌握(wo)沖(chong)洗器負(fu)責沖(chong)洗吸引及(ji)協助(zhu)手(shou)(shou)術(shu)野(ye)(ye)的暴露;第(di)二助(zhu)手(shou)(shou)掌握(wo)腹腔鏡使(shi)手(shou)(shou)術(shu)野(ye)(ye)始終顯示在(zai)電(dian)視屏幕的中央。
B、解剖Calot三角(jiao)區(qu):用(yong)(yong)抓鉗抓住膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)頸(jing)部或(huo)Hartmann囊(nang)(nang),向(xiang)右(you)上(shang)方(fang)牽引。最(zui)好(hao)將(jiang)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)(guan)牽引與膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)垂直,以便明顯(xian)區(qu)分(fen)(fen)兩者,但注意不(bu)能(neng)把膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)牽引成角(jiao)。用(yong)(yong)電(dian)(dian)凝(ning)鉤(gou)把膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)(guan)上(shang)的(de)漿(jiang)膜切(qie)(qie)開,鈍性分(fen)(fen)離(li)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)(guan)及膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)脈(mo),分(fen)(fen)清膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)和肝總(zong)(zong)管(guan)(guan)。因該(gai)處離(li)膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)較近(jin),盡量少用(yong)(yong)電(dian)(dian)凝(ning),以免誤傷(shang)膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)。用(yong)(yong)電(dian)(dian)凝(ning)鉤(gou)上(shang)下游離(li)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)(guan)。并看(kan)清膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)管(guan)(guan)和膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)的(de)關系。在(zai)盡量靠近(jin)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)頸(jing)的(de)地方(fang)上(shang)鈦(tai)(tai)夾(jia),兩個鈦(tai)(tai)夾(jia)之(zhi)間應有(you)(you)足夠(gou)的(de)距離(li),鈦(tai)(tai)夾(jia)距離(li)膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)至少應有(you)(you)0.5cm。在(zai)兩鈦(tai)(tai)夾(jia)之(zhi)間用(yong)(yong)剪(jian)刀剪(jian)開,不(bu)能(neng)用(yong)(yong)電(dian)(dian)切(qie)(qie)或(huo)電(dian)(dian)凝(ning)以防(fang)熱傳導(dao)而(er)損傷(shang)膽(dan)(dan)總(zong)(zong)管(guan)(guan)。而(er)后(hou)在(zai)其后(hou)方(fang)找到(dao)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)脈(mo),并置鈦(tai)(tai)夾(jia)剪(jian)斷(duan)。切(qie)(qie)斷(duan)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)脈(mo)后(hou)不(bu)能(neng)用(yong)(yong)力牽拉,以免拉斷(duan)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)動(dong)脈(mo),并注意膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)的(de)后(hou)支血(xue)管(guan)(guan)。仔細剝(bo)離(li)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang),電(dian)(dian)凝(ning)或(huo)上(shang)鈦(tai)(tai)夾(jia)止血(xue)。
C、切除膽(dan)囊(nang)(nang)(nang):夾住膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)頸向上(shang)牽(qian)引(yin),沿著膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)壁小心(xin)剝離,助(zhu)手應協助(zhu)牽(qian)拉使膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)和肝(gan)床有(you)一(yi)定的(de)(de)張(zhang)力。將(jiang)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang)完整地剝下(xia),放在肝(gan)右上(shang)方。肝(gan)床用電凝止血,用生理鹽水仔細沖(chong)洗,檢(jian)查(cha)有(you)無出(chu)血和膽(dan)漏(在肝(gan)門處(chu)置一(yi)紗布塊,取(qu)出(chu)后(hou)檢(jian)查(cha)有(you)無膽(dan)汁染色)。吸盡腹(fu)腔內積水后(hou)將(jiang)腹(fu)腔鏡轉換到劍突(tu)下(xia)套(tao)管(guan)中,讓(rang)出(chu)臍部(bu)切口(kou),以(yi)便下(xia)一(yi)步(bu)從結構比較松弛(chi)、容易(yi)擴張(zhang)的(de)(de)臍部(bu)切口(kou)取(qu)出(chu)大于1cm的(de)(de)含結石(shi)的(de)(de)膽(dan)囊(nang)(nang)(nang),如果(guo)結石(shi)較小也可(ke)以(yi)從劍突(tu)下(xia)的(de)(de)戳孔取(qu)出(chu)。
D、取(qu)出(chu)(chu)(chu)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang):從(cong)臍部(bu)的套(tao)管(guan)(guan)中(zhong)將有(you)齒爪鉗送(song)入腹(fu)腔(qiang),在監視(shi)下抓(zhua)住膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管(guan)(guan)的殘端,將膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)慢慢地拖入套(tao)管(guan)(guan)鞘內(nei),連同套(tao)管(guan)(guan)鞘一起(qi)拔出(chu)(chu)(chu)。在抓(zhua)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)時要注意將膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)放在肝上,以避免(mian)鋒(feng)利的鉗齒誤傷(shang)腸管(guan)(guan)。如果結(jie)石(shi)(shi)較大或膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)張(zhang)力高,切不可(ke)(ke)(ke)用(yong)力拔出(chu)(chu)(chu),以免(mian)膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)破裂,結(jie)石(shi)(shi)和膽(dan)(dan)汁(zhi)漏入腹(fu)腔(qiang)。這時可(ke)(ke)(ke)用(yong)血管(guan)(guan)鉗將切口(kou)撐大后取(qu)出(chu)(chu)(chu),也可(ke)(ke)(ke)用(yong)擴張(zhang)器(qi)把該切口(kou)擴張(zhang)至2.0cm,如果結(jie)石(shi)(shi)太(tai)大可(ke)(ke)(ke)將該切口(kou)延(yan)長。如有(you)膽(dan)(dan)汁(zhi)漏至腹(fu)腔(qiang),應用(yong)濕紗布從(cong)臍部(bu)切口(kou)進入將膽(dan)(dan)汁(zhi)吸(xi)(xi)凈。結(jie)石(shi)(shi)太(tai)大不能(neng)從(cong)切口(kou)中(zhong)取(qu)出(chu)(chu)(chu)時也可(ke)(ke)(ke)以先把膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)打(da)開(kai),用(yong)吸(xi)(xi)引器(qi)吸(xi)(xi)干膽(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)內(nei)的膽(dan)(dan)汁(zhi),鉗碎結(jie)石(shi)(shi)后一一取(qu)出(chu)(chu)(chu),如果發現有(you)結(jie)石(shi)(shi)落入腹(fu)腔(qiang)中(zhong)要予取(qu)盡。
檢查腹腔內無(wu)(wu)積血(xue)和液體后(hou)拔出(chu)腹腔鏡,打開套(tao)管(guan)的閥門(men)排出(chu)腹腔內的二氧化碳氣體,然后(hou)拔出(chu)套(tao)管(guan)。在放置10mm套(tao)管(guan)的切口用細(xi)線做筋膜層縫(feng)合1~2針(zhen),將各切口用無(wu)(wu)菌(jun)膠膜閉合。
④術(shu)中注意要點:
A、制造氣(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)時(shi)(shi)的(de)(de)(de)注(zhu)意(yi)事項:對肥胖病人進行腹(fu)(fu)壁穿(chuan)刺(ci)時(shi)(shi),兩次(ci)的(de)(de)(de)突(tu)破感不(bu)明顯,為證實針(zhen)尖(jian)確(que)實在(zai)腹(fu)(fu)腔(qiang)內,可將抽(chou)有鹽水的(de)(de)(de)注(zhu)射器(qi)接(jie)上氣(qi)(qi)(qi)腹(fu)(fu)針(zhen),若見注(zhu)射器(qi)內的(de)(de)(de)鹽水隨著重(zhong)力自然地(di)流(liu)進腹(fu)(fu)腔(qiang),說明此時(shi)(shi)穿(chuan)刺(ci)針(zhen)已進入腹(fu)(fu)腔(qiang)。在(zai)充氣(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)要始終注(zhu)視氣(qi)(qi)(qi)體流(liu)量(liang)計(ji),在(zai)4L/min時(shi)(shi)壓力不(bu)應超過1.73kPa,充氣(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)腹(fu)(fu)部均(jun)勻地(di)隆(long)起(qi),肝濁音(yin)界消失。
氣(qi)(qi)腹(fu)建(jian)立(li)后,為了進一步證實臍(qi)(qi)部有(you)無腸管粘(zhan)(zhan)連(lian),可做Palmer抽(chou)(chou)吸試(shi)驗:將(jiang)抽(chou)(chou)有(you)生理鹽水(shui)的10ml注射器(qi)接上18號針頭,經臍(qi)(qi)部穿(chuan)入腹(fu)腔,此(ci)時腹(fu)腔內(nei)的二氧化碳(tan)氣(qi)(qi)體(ti)將(jiang)注射器(qi)的鹽水(shui)往外推,進入針管的僅(jin)為氣(qi)(qi)體(ti),提示此(ci)處無腸管,若(ruo)抽(chou)(chou)出(chu)血液(ye)或抽(chou)(chou)不出(chu)液(ye)體(ti)說明局部有(you)粘(zhan)(zhan)連(lian),若(ruo)抽(chou)(chou)出(chu)腸液(ye)則提示有(you)腸管粘(zhan)(zhan)連(lian)。
B、高(gao)頻電(dian)刀使用(yong)注意(yi)事項(xiang):在(zai)腹腔鏡(jing)臟器損傷中電(dian)刀誤傷膽(dan)總管和腸管是最多見的(de),應(ying)引起注意(yi)。
腹腔鏡器(qi)械(xie)如電(dian)凝(ning)鉤(gou)等的絕緣層應(ying)(ying)完整,有損(sun)壞時(shi)要(yao)(yao)及時(shi)更(geng)換;術前(qian)準備要(yao)(yao)充分,要(yao)(yao)進(jin)行(xing)灌(guan)腸(chang)以消(xiao)除腸(chang)脹氣;采用低壓高頻(pin)電(dian)凝(ning),在200V時(shi)是安全(quan)的,在切割時(shi)不應(ying)(ying)產(chan)生電(dian)離火花;對(dui)于腸(chang)管的損(sun)傷,術者往(wang)往(wang)當時(shi)未能發現,所以操作過(guo)程中電(dian)凝(ning)器(qi)械(xie)應(ying)(ying)始終置(zhi)于監視畫(hua)面中;術者在使用電(dian)凝(ning)鉤(gou)時(shi),用力應(ying)(ying)保持向(xiang)上(腹壁),以防電(dian)凝(ning)鉤(gou)反彈灼傷周圍的器(qi)官。
C、解剖(pou)Calot三角:主要是(shi)防(fang)止(zhi)膽管(guan)損(sun)傷。膽管(guan)的行走異常(chang)是(shi)常(chang)見的,所以(yi)要特別小心(xin)。在(zai)(zai)解剖(pou)時(shi)不(bu)能使用電(dian)凝以(yi)防(fang)損(sun)傷膽總(zong)管(guan),最好只用電(dian)凝鉤或分離鉗細(xi)心(xin)地(di)(di)解剖(pou),在(zai)(zai)Calot三角粘連很(hen)嚴(yan)重或充(chong)血水腫明顯,膽總(zong)管(guan)分辨不(bu)清時(shi),應明智地(di)(di)轉為開腹手術。
D、處理(li)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管:膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)瘺發生原因之一是膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管處理(li)不(bu)妥,膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)短或膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)粗,鈦(tai)夾夾閉不(bu)全,常使(shi)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管處理(li)發生困難。遇(yu)見較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)短的膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管時,盡量(liang)把膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)總管側的鈦(tai)夾夾好,把膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)側開放,吸盡膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁。膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)斷端應留有足夠長度,以防鈦(tai)夾滑脫。在遇(yu)見較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)粗膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管時先用絲線(xian)結扎,然后再上鈦(tai)夾。現(xian)在已(yi)有大號(hao)鈦(tai)夾對(dui)較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)粗的膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)管效果(guo)較(jiao)(jiao)(jiao)(jiao)好。
E、術中(zhong)膽(dan)(dan)管(guan)(guan)造(zao)影:膽(dan)(dan)道術中(zhong)造(zao)影的(de)(de)(de)方法有(you)多(duo)種(zhong),解(jie)放(fang)軍總(zong)醫院的(de)(de)(de)方法是(shi)在(zai)膽(dan)(dan)囊(nang)造(zao)影時,先鉗(qian)閉膽(dan)(dan)囊(nang)側的(de)(de)(de)膽(dan)(dan)囊(nang)管(guan)(guan),然后在(zai)膽(dan)(dan)囊(nang)管(guan)(guan)上剪一(yi)個小口,插(cha)管(guan)(guan)的(de)(de)(de)開口用(yong)(yong)固定鉗(qian)夾緊,注射造(zao)影劑(ji)拍片,在(zai)操作的(de)(de)(de)過程中(zhong)應用(yong)(yong)腹腔鏡監視。現已有(you)造(zao)影專用(yong)(yong)鉗(qian),使用(yong)(yong)非常方便。
F、取(qu)(qu)出(chu)膽(dan)囊(nang)(nang):臍(qi)部套管孔的腹(fu)(fu)肌是(shi)比較薄弱(ruo)的,容易用止血(xue)鉗分(fen)開(kai)。在膽(dan)囊(nang)(nang)結(jie)石(shi)較大時,先(xian)將膽(dan)囊(nang)(nang)頸提出(chu)腹(fu)(fu)壁外,打開(kai)膽(dan)囊(nang)(nang)把(ba)膽(dan)汁吸盡,用取(qu)(qu)石(shi)鉗從膽(dan)囊(nang)(nang)中(zhong)取(qu)(qu)出(chu)結(jie)石(shi)。若(ruo)結(jie)石(shi)較大,可先(xian)在膽(dan)囊(nang)(nang)內(nei)鉗碎再取(qu)(qu)出(chu)。取(qu)(qu)出(chu)后要沾干積血(xue)和切(qie)口中(zhong)的膽(dan)汁。切(qie)不(bu)可在切(qie)口不(bu)夠大的情況下(xia)用力拔(ba)出(chu),致使膽(dan)囊(nang)(nang)破裂結(jie)石(shi)落入(ru)腹(fu)(fu)腔。如有結(jie)石(shi)落入(ru)腹(fu)(fu)腔內(nei)應如數取(qu)(qu)出(chu),否(fou)則殘留結(jie)石(shi)會造(zao)成腹(fu)(fu)腔感染和粘(zhan)連。
G、腹腔鏡膽(dan)囊切除(chu)術是(shi)一種有(you)危(wei)險性的手(shou)術。應錄(lu)下手(shou)術的全(quan)過程,以(yi)便在(zai)有(you)手(shou)術并發(fa)癥(zheng)時尋找原(yuan)因(yin)。
⑤主要并發癥:
A、膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan)損(sun)傷(shang):膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan)損(sun)傷(shang)是(shi)腹腔鏡膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)切除手術(shu)最(zui)常見、最(zui)嚴(yan)重(zhong)的(de)并(bing)(bing)發(fa)癥之一。膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan)損(sun)傷(shang)和膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)漏(lou)發(fa)生率約10%。應引(yin)起足夠重(zhong)視。主要(yao)因(yin)Calot三角解剖不清而誤傷(shang),特別(bie)是(shi)對(dui)常見的(de)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)總管(guan)或膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)管(guan)的(de)變異缺乏警惕。在分離膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)管(guan)時不慎(shen)將膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan)熱(re)損(sun)傷(shang),術(shu)中(zhong)沒有(you)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)外(wai)漏(lou),術(shu)后熱(re)損(sun)傷(shang)區域組(zu)織壞(huai)死(si)脫(tuo)落亦(yi)可(ke)引(yin)起膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)漏(lou)。另外(wai),膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)床(chuang)往往有(you)較大的(de)迷走(zou)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan),術(shu)中(zhong)電凝不能完全凝固,亦(yi)可(ke)形成膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)漏(lou)。膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)管(guan)損(sun)傷(shang)的(de)主要(yao)表現(xian)為(wei)劇烈的(de)上腹疼痛、高熱(re)和黃疸。有(you)典型(xing)表現(xian)者一般在術(shu)后得到及時處理;但少數患者僅表現(xian)為(wei)腹脹、食(shi)欲缺乏和低(di)熱(re)并(bing)(bing)進行性(xing)加重(zhong),對(dui)這(zhe)種病人要(yao)密(mi)切觀(guan)察,有(you)在術(shu)后數月發(fa)現(xian)腹腔內(nei)膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)存積(ji)的(de)報(bao)道。判斷有(you)無膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)外(wai)漏(lou)主要(yao)靠超(chao)聲或CT檢查,然(ran)后在超(chao)聲或CT引(yin)導下細針(zhen)穿刺或用(yong)放射(she)性(xing)核素肝膽(dan)(dan)(dan)(dan)(dan)造影加以證實(shi)。
B、血(xue)(xue)管(guan)損傷(shang):一類(lei)(lei)為制造氣腹(fu)和放(fang)套(tao)管(guan)針(zhen)(zhen)(zhen)時,針(zhen)(zhen)(zhen)尖損傷(shang)腹(fu)主動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)、髂動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)或腸系膜血(xue)(xue)管(guan)引起(qi)的大(da)出血(xue)(xue),屢有(you)因(yin)套(tao)管(guan)針(zhen)(zhen)(zhen)穿刺引起(qi)死亡的報道。因(yin)此在氣腹(fu)成功(gong)后,腹(fu)腔鏡(jing)應(ying)將全腹(fu)窺視一遍(bian)以防遺漏血(xue)(xue)管(guan)損傷(shang);另一類(lei)(lei)是肝(gan)(gan)門解剖不清(qing)或因(yin)膽囊(nang)動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)出血(xue)(xue)誤(wu)鉗夾右肝(gan)(gan)動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)或肝(gan)(gan)固有(you)動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo),也有(you)在解剖時將門靜脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)損傷(shang)的報道。曾(ceng)有(you)一例(li)誤(wu)夾肝(gan)(gan)動脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)而引起(qi)右肝(gan)(gan)壞死的報道。
C、腸(chang)(chang)損(sun)傷(shang):腸(chang)(chang)損(sun)傷(shang)多為電(dian)凝的誤傷(shang),主要是電(dian)凝鉤沒有置于電(dian)視(shi)監視(shi)畫面而不被(bei)發(fa)(fa)現(xian),術后出(chu)現(xian)腹痛、腹脹、發(fa)(fa)熱(re),引起嚴(yan)重的腹膜(mo)炎,其病死率較高。
D、術(shu)后腹腔(qiang)內出血(xue)(xue):術(shu)后腹腔(qiang)內出血(xue)(xue)也是(shi)(shi)腹腔(qiang)鏡手術(shu)嚴重(zhong)并發癥(zheng)之(zhi)一,損(sun)傷(shang)的部(bu)位主要是(shi)(shi)膽囊附近(jin)的血(xue)(xue)管,如肝動脈、門(men)靜脈等及臍周穿刺時損(sun)傷(shang)腹主動脈或腔(qiang)靜脈。表(biao)現為失(shi)血(xue)(xue)性休克(ke),腹部(bu)隆起,周圍循(xun)環衰竭。應立即開(kai)腹手術(shu)止(zhi)血(xue)(xue)。
E、皮(pi)下氣(qi)腫:皮(pi)下氣(qi)腫的原因,一(yi)(yi)是在制造(zao)氣(qi)腹時,氣(qi)腹針沒有(you)穿透腹壁(bi),高壓(ya)的二氧化(hua)碳進入(ru)皮(pi)下;二是因皮(pi)膚切口小(xiao),套管針嵌得很(hen)緊(jin)而腹膜的戳(chuo)孔較(jiao)松弛,手(shou)術中(zhong)二氧化(hua)碳氣(qi)體漏進腹壁(bi)皮(pi)下層。術后檢查可以發(fa)現腹部皮(pi)下捻發(fa)音,一(yi)(yi)般不(bu)用特殊處理(li)。
F、其(qi)他(ta):如切(qie)口疝(shan),切(qie)口感(gan)染以及腹腔膿腫等。
二、其他特殊療法
膽(dan)囊結(jie)(jie)(jie)石(shi)病(bing)的非(fei)(fei)手(shou)術治療,包括溶石(shi)、排石(shi)、體外沖擊波碎石(shi)和(he)內鏡取石(shi)。前3種為(wei)非(fei)(fei)侵襲性的,后(hou)1種為(wei)侵襲性的。臨床實(shi)踐表明,膽(dan)囊結(jie)(jie)(jie)石(shi)病(bing)的病(bing)變(bian)位于膽(dan)囊,單純利(li)用上述(shu)非(fei)(fei)手(shou)術療法,對(dui)部分患者可(ke)暫時(shi)去除結(jie)(jie)(jie)石(shi),但不能治愈(yu)膽(dan)囊本身的病(bing)變(bian),遠(yuan)期膽(dan)結(jie)(jie)(jie)石(shi)復發是不可(ke)避免(mian)的,故在選用膽(dan)囊結(jie)(jie)(jie)石(shi)病(bing)的非(fei)(fei)手(shou)術治療時(shi)應(ying)慎重。
1、溶石治療:目前,溶石治療的(de)(de)主要藥(yao)物是鵝(e)去氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)(鵝(e)脫氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan))及熊去氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)(熊脫氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan))。鵝(e)去氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)(鵝(e)脫氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan))(chenodeoxycholicacid,CDCA)是由牛膽(dan)(dan)(dan)汁加工(gong)提取而得,其結構與(yu)人肝(gan)臟(zang)生理合(he)成(cheng)者(zhe)相同。以膠囊制(zhi)(zhi)劑口服,每(mei)天250~1000mg,吸收(shou)率(lv)達(da)80%~90%。吸收(shou)后轉運至(zhi)肝(gan)臟(zang),在肝(gan)臟(zang)與(yu)甘氨(an)酸(suan)(suan)(suan)(suan)和牛黃酸(suan)(suan)(suan)(suan)結合(he),隨膽(dan)(dan)(dan)汁分泌至(zhi)膽(dan)(dan)(dan)道(dao)。鵝(e)去氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)的(de)(de)作(zuo)用(yong)機制(zhi)(zhi)可(ke)以歸納為4點:①通(tong)過抑(yi)制(zhi)(zhi)肝(gan)臟(zang)HMG-COA(hepatichydroxymethylglutaryl,coenzymeA)限制(zhi)(zhi)膽(dan)(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)的(de)(de)生物合(he)成(cheng);②減少腸道(dao)膽(dan)(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)的(de)(de)吸收(shou);③降低(di)7α-羥化酶(7α-hydroxylase)活(huo)性,以抑(yi)制(zhi)(zhi)內源(yuan)性膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)的(de)(de)生物合(he)成(cheng),同時減少膽(dan)(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)進(jin)入(ru)可(ke)交換的(de)(de)膽(dan)(dan)(dan)固(gu)醇(chun)(chun)池;④鵝(e)去氧(yang)膽(dan)(dan)(dan)酸(suan)(suan)(suan)(suan)有增加血中低(di)密(mi)度脂蛋白的(de)(de)作(zuo)用(yong)。
但鵝(e)(e)去(qu)氧(yang)(yang)(yang)膽(dan)(dan)酸(suan)(suan)治療(liao)也有(you)(you)副(fu)作用(yong)(yong),主要(yao)副(fu)作用(yong)(yong)有(you)(you)3點:①血(xue)清轉(zhuan)氨酶升高(gao),一般為(wei)暫時性,很少(shao)超過正常的(de)(de)(de)2倍;②血(xue)清膽(dan)(dan)固(gu)醇持續升高(gao);③大(da)劑量時發(fa)(fa)生腹瀉(xie)。鵝(e)(e)去(qu)氧(yang)(yang)(yang)膽(dan)(dan)酸(suan)(suan)的(de)(de)(de)用(yong)(yong)藥劑量為(wei):每(mei)公斤(jin)體重10~20mg/d,則大(da)部分(fen)病(bing)人的(de)(de)(de)膽(dan)(dan)汁呈膽(dan)(dan)固(gu)醇非飽和狀態,膽(dan)(dan)汁酸(suan)(suan)加卵磷脂/膽(dan)(dan)固(gu)醇的(de)(de)(de)比值達到20左右。鵝(e)(e)去(qu)氧(yang)(yang)(yang)膽(dan)(dan)酸(suan)(suan)的(de)(de)(de)療(liao)程為(wei)6個月~2年,適用(yong)(yong)于多數小粒的(de)(de)(de)膽(dan)(dan)固(gu)醇結(jie)(jie)石(shi),膽(dan)(dan)囊尚有(you)(you)收縮(suo)功能者,而對(dui)大(da)的(de)(de)(de)單個結(jie)(jie)石(shi)效果很差(cha)。我(wo)國膽(dan)(dan)結(jie)(jie)石(shi)絕大(da)部分(fen)為(wei)混合結(jie)(jie)石(shi),藥物治療(liao)效果更差(cha)。鵝(e)(e)去(qu)氧(yang)(yang)(yang)膽(dan)(dan)酸(suan)(suan)治療(liao)的(de)(de)(de)最大(da)問題是停止(zhi)治療(liao)后膽(dan)(dan)結(jie)(jie)石(shi)復(fu)(fu)發(fa)(fa),有(you)(you)25%~50%病(bing)人復(fu)(fu)發(fa)(fa),往往在3個月后膽(dan)(dan)結(jie)(jie)石(shi)復(fu)(fu)發(fa)(fa),每(mei)年復(fu)(fu)發(fa)(fa)率(lv)為(wei)10%。
熊去氧膽(dan)(dan)酸(熊脫氧膽(dan)(dan)酸,ursodeoxycholicacid,ursodiolUDCA)是(shi)鵝(e)去氧膽(dan)(dan)酸的7-β同(tong)(tong)分異構體。其(qi)作(zuo)用(yong)(yong)優于鵝(e)去氧膽(dan)(dan)酸,且無鵝(e)去氧膽(dan)(dan)酸的副(fu)作(zuo)用(yong)(yong)。二者的作(zuo)用(yong)(yong)機制(zhi)不同(tong)(tong),UDCA對(dui)膽(dan)(dan)固醇的生物合(he)成和膽(dan)(dan)酸生物合(he)成沒有抑制(zhi)作(zuo)用(yong)(yong),可(ke)使膽(dan)(dan)汁中UDCA含量(liang)增加(jia)。UDCA的副(fu)作(zuo)用(yong)(yong)少,效(xiao)果可(ke)能較(jiao)好(hao)。UDCA的用(yong)(yong)量(liang)為(wei):每(mei)天每(mei)公斤體重8~13mg,分3次服用(yong)(yong)。
鵝去氧膽(dan)酸(鵝脫氧膽(dan)酸)與熊去氧膽(dan)酸各半(ban)量聯(lian)合(he)應(ying)用(yong)(yong)(yong),可(ke)加強溶石效力,同時(shi)減少各藥分別應(ying)用(yong)(yong)(yong)時(shi)的副作用(yong)(yong)(yong)。
綜上(shang)所述(shu),鵝去氧(yang)膽(dan)酸(suan)和(或(huo))UDCA只對膽(dan)固醇結(jie)(jie)石(shi)有效,僅適用(yong)于(yu)(yu)直(zhi)徑小于(yu)(yu)1cm的結(jie)(jie)石(shi),數量(liang)可以是單個(ge)或(huo)多個(ge),結(jie)(jie)石(shi)為透X線者(zhe),且膽(dan)囊功能(neng)良好(hao)的病人。持續服藥(yao)半年到2年有效。由于(yu)(yu)療程長(chang),能(neng)堅持治(zhi)(zhi)療者(zhe)不(bu)足10%。復(fu)發(fa)率高,藥(yao)物有副(fu)作用(yong),藥(yao)價(jia)昂貴,使(shi)其應用(yong)受到限(xian)制。近年來,常與沖擊波碎(sui)石(shi)治(zhi)(zhi)療聯(lian)合使(shi)用(yong),成為膽(dan)石(shi)病系統治(zhi)(zhi)療的組(zu)成部分。
2、體外(wai)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo)碎(sui)石(shi)治療(biliaryextracorporealshockwaveslithotrity,ESWL):我國(guo)于1991年1月召開(kai)首屆全國(guo)膽道體外(wai)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo)碎(sui)石(shi)學術(shu)研討(tao)會,報道已有6357例體外(wai)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo)碎(sui)石(shi)病例。ESWL治療膽石(shi)病在國(guo)內外(wai)開(kai)展時(shi)間不(bu)長,影響卻較廣,目前已出(chu)現了自(zi)動化(hua)程度很高的第三代體外(wai)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo)碎(sui)石(shi)機(ji)。按體外(wai)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo)發(fa)生(sheng)器不(bu)同分(fen)為3種類型:①液電(dian)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo);②電(dian)磁沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo),應用電(dian)磁脈沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)發(fa)生(sheng)器的工作原(yuan)(yuan)理(li)碎(sui)石(shi);③壓電(dian)沖(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)(chong)擊(ji)(ji)波(bo),是利(li)用反壓電(dian)效應的原(yuan)(yuan)理(li)碎(sui)石(shi)。
要使破碎的(de)(de)膽(dan)石碎片完全排(pai)(pai)出(chu)須借助于:①碎片自然(ran)排(pai)(pai)出(chu);②排(pai)(pai)石治(zhi)(zhi)療;③溶石治(zhi)(zhi)療。膽(dan)囊(nang)結石的(de)(de)自然(ran)排(pai)(pai)石率不(bu)到(dao)1%,要提高(gao)ESWL的(de)(de)治(zhi)(zhi)愈效果在相當(dang)程度(du)上有賴于溶石和排(pai)(pai)石治(zhi)(zhi)療的(de)(de)進展。
3、排(pai)石(shi)(shi)治(zhi)(zhi)療:主(zhu)(zhu)要是(shi)(shi)根據一些中藥(yao)具有增加膽汁(zhi)分泌、促(cu)進膽囊(nang)收(shou)縮、擴張(zhang)Oddi括約(yue)肌的作用,結合(he)(he)現(xian)代醫(yi)學的認識,形成中西(xi)醫(yi)結合(he)(he)的排(pai)石(shi)(shi)治(zhi)(zhi)療。排(pai)石(shi)(shi)用中藥(yao)制劑的主(zhu)(zhu)藥(yao)是(shi)(shi)金錢草、茵陳。其次有大黃、芒硝(xiao);西(xi)藥(yao)有硫(liu)酸鎂(mei)(mei),用其利膽及降低Oddi括約(yue)肌張(zhang)力(li)的作用,后一作用在用藥(yao)40min時為(wei)最強。硫(liu)酸鎂(mei)(mei)的用量為(wei)33%溶液10~20ml,口服3次/d。中西(xi)醫(yi)結合(he)(he)排(pai)石(shi)(shi)療法有效者主(zhu)(zhu)要是(shi)(shi)膽總管(guan)內
4、接(jie)觸(chu)溶(rong)石(shi)(shi)(shi):Thistle首先報道(dao)經皮(pi)膽(dan)囊置(zhi)管,注入(ru)溶(rong)石(shi)(shi)(shi)劑(ji)甲基(ji)叔(shu)丁醚(methylten-butylether,MTBE)接(jie)觸(chu)溶(rong)石(shi)(shi)(shi)。MTBE能迅速有效(xiao)地溶(rong)解膽(dan)固(gu)醇結(jie)石(shi)(shi)(shi),其沸點為55.2℃,較乙醚的沸點高,進入(ru)人體(ti)內不會立即揮(hui)發(fa),接(jie)觸(chu)24h左右膽(dan)固(gu)醇結(jie)石(shi)(shi)(shi)可以溶(rong)解。
應(ying)用(yong)條件要求膽(dan)(dan)囊結石(shi)(shi)(shi)數量(liang)較少(shao)、能(neng)透X線、膽(dan)(dan)囊功能(neng)良好(hao)、無急(ji)性(xing)炎癥(zheng)。必須注意注藥(yao)(yao)前(qian)應(ying)盡(jin)可能(neng)抽盡(jin)膽(dan)(dan)汁,MTBE的比重是0.74,有膽(dan)(dan)汁存(cun)在則分層,會影響溶(rong)(rong)石(shi)(shi)(shi)效果。MTBE藥(yao)(yao)液應(ying)定時(shi)更換,以(yi)保證有效藥(yao)(yao)液與膽(dan)(dan)石(shi)(shi)(shi)接觸。綜合文獻資料,應(ying)用(yong)此(ci)藥(yao)(yao)接觸溶(rong)(rong)石(shi)(shi)(shi)的副(fu)作用(yong)包括:①上腹部(bu)燒(shao)灼痛;②引起腸(chang)炎和溶(rong)(rong)血(xue),多在藥(yao)(yao)液灌(guan)注過快時(shi)發(fa)生(sheng);③局限性(xing)肝實質壞死和出血(xue)性(xing)肺炎。動(dong)物實驗(yan)表明,MTBE有極(ji)強的溶(rong)(rong)血(xue)作用(yong),并對膽(dan)(dan)囊黏(nian)膜產(chan)生(sheng)急(ji)性(xing)炎癥(zheng)。因此(ci),用(yong)MTBE溶(rong)(rong)石(shi)(shi)(shi)存(cun)在一定的危險,必須十分慎重。MTBE不能(neng)用(yong)于膽(dan)(dan)管(guan)溶(rong)(rong)石(shi)(shi)(shi)。到目前(qian)為止(zhi),溶(rong)(rong)石(shi)(shi)(shi)藥(yao)(yao)物已報道幾(ji)十種(zhong),討論較多的溶(rong)(rong)解(jie)膽(dan)(dan)固(gu)醇結石(shi)(shi)(shi)藥(yao)(yao)物還有:復方辛酸甘(gan)油(you)單酯、復方橘油(you)合劑等。
?