治療目的(de)在于消除病(bing)(bing)因、解除癥(zheng)狀、愈合潰(kui)瘍、防止復發(fa)和避(bi)免(mian)并發(fa)癥(zheng)。消化性(xing)潰(kui)瘍在不(bu)同的(de)患者病(bing)(bing)因不(bu)盡相同,發(fa)病(bing)(bing)機制亦各異,所以(yi)(yi)對每一例(li)應分析其(qi)可能涉及的(de)致病(bing)(bing)因素及病(bing)(bing)理(li)(li)生理(li)(li),給(gei)以(yi)(yi)適當的(de)處理(li)(li)。
一、一般治療生活要有規律,工作(zuo)宜勞逸(yi)結合,要(yao)(yao)避(bi)免(mian)過度勞累和精(jing)神緊(jin)張,如有焦慮(lv)不(bu)安,應(ying)(ying)(ying)予開(kai)導(dao),必要(yao)(yao)時可給鎮靜藥(yao)。原則上需強調進餐要(yao)(yao)定(ding)時,避(bi)免(mian)辛辣、過咸食(shi)物(wu)及濃茶、咖啡等飲料。牛(niu)乳和豆醬雖能(neng)一時稀(xi)釋(shi)胃酸,但(dan)其(qi)所(suo)含鈣和蛋白質能(neng)刺(ci)激胃酸分(fen)泌,故不(bu)宜過飲。如有煙酒嗜好而確(que)認與潰瘍的發病(bing)有關者(zhe)(zhe),應(ying)(ying)(ying)即(ji)戒除。服(fu)用(yong)(yong)NSAID者(zhe)(zhe),應(ying)(ying)(ying)盡可能(neng)停服(fu);即(ji)使患(huan)者(zhe)(zhe)未服(fu)此類藥(yao)物(wu),亦應(ying)(ying)(ying)告誡其(qi)今后(hou)慎用(yong)(yong)。
二、藥物治療70年代(dai)以前本病的治(zhi)(zhi)療(liao)主要依(yi)賴(lai)抗酸藥(yao)和抗膽堿(jian)藥(yao),H2RA的問(wen)世在治(zhi)(zhi)療(liao)上(shang)引(yin)起第一次(ci)變革;根(gen)除(chu)Hp是治(zhi)(zhi)療(liao)上(shang)的重大(da)里程碑。
潰瘍(一(yi))根除(chu)Hp治療(liao)根除(chu)Hp可使大多(duo)數(shu)Hp相(xiang)關(guan)性潰瘍患者完全達(da)到治療(liao)目(mu)的(de)。國際已對Hp相(xiang)關(guan)性潰瘍的(de)處理達(da)成共識(shi),即不論(lun)潰瘍初發或復發,不論(lun)活動或靜止,不論(lun)有無并(bing)發癥(zheng)史,均應(ying)抗Hp治療(liao)。
1、根(gen)除(chu)(chu)Hp的(de)(de)(de)治療方案(an)由于大多數抗(kang)(kang)菌(jun)藥(yao)物在腸內(nei)低pH環境中活性降(jiang)低和不(bu)能(neng)(neng)穿(chuan)透粘液層到達細菌(jun),因此Hp感染不(bu)易根(gen)除(chu)(chu)。迄今為(wei)止,尚無單一藥(yao)物能(neng)(neng)有效(xiao)根(gen)除(chu)(chu)Hp,因而發(fa)展了將(jiang)抑制(zhi)(zhi)胃酸分(fen)泌藥(yao)、抗(kang)(kang)菌(jun)藥(yao)物或起(qi)協(xie)同作用(yong)(yong)的(de)(de)(de)膠(jiao)體鉍(bi)劑聯合應用(yong)(yong)的(de)(de)(de)治療方案(an)。根(gen)除(chu)(chu)Hp的(de)(de)(de)治療方案(an)大體上可(ke)分(fen)為(wei)質(zhi)子泵(beng)抑制(zhi)(zhi)劑(PPI)為(wei)基礎(chu)和膠(jiao)體鉍(bi)劑為(wei)基礎(chu)的(de)(de)(de)兩大類。一種(zhong)(zhong)PPI或一種(zhong)(zhong)膠(jiao)體鉍(bi)劑加上克拉霉素(甲(jia)(jia)紅霉素)、阿莫西(xi)林(或四環素)、甲(jia)(jia)硝(xiao)唑(zuo)(或替(ti)(ti)(ti)硝(xiao)唑(zuo))3種(zhong)(zhong)抗(kang)(kang)菌(jun)藥(yao)物中的(de)(de)(de)2種(zhong)(zhong),組(zu)成(cheng)三(san)聯療法。Hp菌(jun)株對甲(jia)(jia)硝(xiao)唑(zuo)耐藥(yao)率正在迅速(su)上升。呋喃唑(zuo)酮(tong)抗(kang)(kang)Hp作用(yong)(yong)強,Hp不(bu)易產生耐藥(yao)性,可(ke)用(yong)(yong)呋喃唑(zuo)酮(tong)替(ti)(ti)(ti)代甲(jia)(jia)硝(xiao)唑(zuo),劑量(liang)為(wei)200mg/d,分(fen)兩次服。可(ke)用(yong)(yong)H2RA替(ti)(ti)(ti)代PPI,以(yi)降(jiang)低費(fei)用(yong)(yong),但療效(xiao)亦(yi)有所降(jiang)低。初次治療失敗者(zhe),可(ke)用(yong)(yong)PPI、膠(jiao)體鉍(bi)劑合并(bing)兩種(zhong)(zhong)抗(kang)(kang)菌(jun)藥(yao)物的(de)(de)(de)四聯療法。
2、根除(chu)Hp治療(liao)(liao)結(jie)束后是否需繼續(xu)抗(kang)潰(kui)(kui)(kui)瘍(yang)治療(liao)(liao)對此尚未(wei)統(tong)一。治療(liao)(liao)方(fang)案療(liao)(liao)效(xiao)高而(er)潰(kui)(kui)(kui)瘍(yang)面積又不很(hen)大(da)時(shi),單一抗(kang)Hp治療(liao)(liao)1-2周(zhou)就可使活動(dong)性潰(kui)(kui)(kui)瘍(yang)有效(xiao)愈合。若(ruo)根除(chu)Hp方(fang)案療(liao)(liao)效(xiao)稍低、潰(kui)(kui)(kui)瘍(yang)面積較(jiao)大(da)、抗(kang)Hp治療(liao)(liao)結(jie)束時(shi)患(huan)者癥狀未(wei)緩解或近(jin)期有出血等(deng)并(bing)發癥史,應考慮(lv)在(zai)抗(kang)Hp治療(liao)(liao)結(jie)束后繼續(xu)用抑制胃酸分(fen)泌藥治療(liao)(liao)2-4周(zhou)。
3、抗Hp治(zhi)療(liao)后(hou)(hou)復查抗Hp治(zhi)療(liao)后(hou)(hou),確定Hp是(shi)否根(gen)除的試驗應在(zai)治(zhi)療(liao)完成后(hou)(hou)不少于4周時進行。接受高效(xiao)抗Hp方案(根(gen)除率≥90%)治(zhi)療(liao)的大多數DU患者無必要進行證實(shi)Hp根(gen)除的試驗。難(nan)治(zhi)性(xing)潰瘍或有并發癥史的DU,應確立Hp是(shi)否根(gen)除。因(yin)GU有潛在(zai)惡變(bian)的危險,原(yuan)則上(shang)應在(zai)治(zhi)療(liao)后(hou)(hou)適當(dang)時間作胃鏡和Hp復查。對(dui)經(jing)過適當(dang)治(zhi)療(liao)仍有頑固消化不良(liang)癥狀的患者,亦應確立Hp是(shi)否根(gen)除。
潰(kui)(kui)瘍(yang)(二)抑制胃(wei)酸(suan)分(fen)泌(mi)藥(yao)治(zhi)療(liao)潰(kui)(kui)瘍(yang)的(de)愈(yu)合(he)特(te)別是(shi)DU的(de)愈(yu)合(he)與(yu)抗(kang)(kang)酸(suan)治(zhi)療(liao)強度和(he)時間成(cheng)正比。堿性抗(kang)(kang)酸(suan)藥(yao)(如(ru)氫氧化鋁(lv)、氫氧化鎂及其(qi)復(fu)方制劑)中和(he)胃(wei)酸(suan)(兼有(you)一(yi)(yi)定細胞(bao)(bao)保護作用(yong)),對緩解樣(yang)疼痛癥狀有(you)較(jiao)好效果(guo),但要促使潰(kui)(kui)瘍(yang)愈(yu)合(he)則需大劑量(liang)(liang)(liang)多(duo)(duo)次服(fu)用(yong)才能(neng)奏效。多(duo)(duo)次服(fu)藥(yao)的(de)不(bu)便和(he)長(chang)期服(fu)用(yong)大劑量(liang)(liang)(liang)抗(kang)(kang)酸(suan)藥(yao)物(wu)可能(neng)帶來(lai)(lai)的(de)不(bu)良反應(ying)限制了其(qi)應(ying)用(yong)。目前(qian)已很少單一(yi)(yi)應(ying)用(yong)抗(kang)(kang)酸(suan)藥(yao)來(lai)(lai)治(zhi)療(liao)潰(kui)(kui)瘍(yang),可作為加強止痛的(de)輔助治(zhi)療(liao)。抗(kang)(kang)膽(dan)堿藥(yao)哌(pai)侖西平(哌(pai)吡氮平)和(he)促胃(wei)液素受(shou)體拮抗(kang)(kang)劑丙谷胺治(zhi)療(liao)潰(kui)(kui)瘍(yang)療(liao)效不(bu)夠理想,已很少用(yong)于(yu)治(zhi)療(liao)潰(kui)(kui)瘍(yang)。目前(qian)臨床(chuang)(chuang)上常用(yong)的(de)抑制胃(wei)酸(suan)分(fen)泌(mi)藥(yao)有(you)H2RA和(he)PPI兩大類。PPI作用(yong)于(yu)壁細胞(bao)(bao)胃(wei)酸(suan)分(fen)泌(mi)終末步驟(zou)中的(de)關(guan)鍵(jian)酶(mei)--H+-K+-ATP酶(mei)生成(cheng)時,壁細胞(bao)(bao)才恢復(fu)泌(mi)酸(suan)功(gong)能(neng)。因此PPI抑制胃(wei)酸(suan)分(fen)泌(mi)作用(yong)比H2RA更(geng)強,且作用(yong)持久。目前(qian)至少有(you)四種PPI已用(yong)于(yu)臨床(chuang)(chuang),分(fen)別為奧美拉(la)唑(zuo)(zuo)(zuo)、蘭索拉(la)唑(zuo)(zuo)(zuo)、潘托拉(la)唑(zuo)(zuo)(zuo)和(he)拉(la)貝(bei)拉(la)唑(zuo)(zuo)(zuo)。一(yi)(yi)般劑量(liang)(liang)(liang)為奧美拉(la)唑(zuo)(zuo)(zuo)20mg、蘭索拉(la)唑(zuo)(zuo)(zuo)30mg、潘托拉(la)唑(zuo)(zuo)(zuo)40mg和(he)拉(la)貝(bei)拉(la)唑(zuo)(zuo)(zuo)10mg,每天一(yi)(yi)次口服(fu);根除(chu)Hp治(zhi)療(liao)時劑量(liang)(liang)(liang)需加倍。
(三)保護(hu)胃(wei)粘(zhan)膜治療胃(wei)粘(zhan)膜保護(hu)劑主要有(you)(you)三種(zhong),即(ji)硫(liu)糖(tang)鋁、枸(gou)櫞(yuan)酸鉍鉀(jia)和(he)前(qian)列(lie)腺素(su)(su)類藥物米索前(qian)列(lie)醇。這些藥物治療4-8周的(de)潰(kui)瘍愈合(he)率與(yu)H2RA相(xiang)似。硫(liu)糖(tang)鋁抗(kang)潰(kui)瘍作用(yong)的(de)機制主要與(yu)其(qi)粘(zhan)附(fu)覆蓋(gai)作潰(kui)瘍面(mian)上阻止為散和(he)胃(wei)蛋白酶繼續侵(qin)襲潰(kui)瘍面(mian)、促進內源性(xing)前(qian)列(lie)腺素(su)(su)合(he)成和(he)刺激表皮生(sheng)長因子(zi)分(fen)泌等有(you)(you)關。硫(liu)糖(tang)鋁不(bu)(bu)(bu)(bu)良反(fan)(fan)應少(shao),便秘是其(qi)主要不(bu)(bu)(bu)(bu)良反(fan)(fan)應。枸(gou)櫞(yuan)酸鉍鉀(jia)除(chu)了(le)具有(you)(you)硫(liu)糖(tang)鋁類似的(de)作用(yong)機制外,尚有(you)(you)較強的(de)抗(kang)Hp作用(yong)。短期服用(yong)枸(gou)櫞(yuan)酸鉍鉀(jia)除(chu)了(le)舌苔發(fa)黑外,很少(shao)出現不(bu)(bu)(bu)(bu)良反(fan)(fan)應;為避免鉍在體內過量(liang)積蓄(xu),不(bu)(bu)(bu)(bu)宜連(lian)續長期服用(yong)。米索前(qian)列(lie)醇具有(you)(you)抑(yi)制胃(wei)酸分(fen)泌、增(zeng)加胃(wei)十二指腸粘(zhan)膜粘(zhan)液/碳酸氫鹽分(fen)泌和(he)增(zeng)加粘(zhan)膜血流的(de)作用(yong)。腹瀉是其(qi)主要不(bu)(bu)(bu)(bu)良反(fan)(fan)應,因可引起子(zi)宮收縮,孕婦忌(ji)服。
(四(si))NSAID潰瘍(yang)的(de)(de)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)和預防對NSAID相關性(xing)潰瘍(yang),應盡可能(neng)暫停或減(jian)少(shao)NSAID劑(ji)量,并檢(jian)測Hp感染和進(jin)行(xing)根除治(zhi)療(liao)(liao)(liao)。用(yong)PPI治(zhi)療(liao)(liao)(liao),GU或DU的(de)(de)愈(yu)合可能(neng)不受或較少(shao)受到(dao)繼續(xu)服用(yong)NSAID的(de)(de)影響,故當(dang)未能(neng)中止NSAID治(zhi)療(liao)(liao)(liao)時(shi),應選用(yong)PPI進(jin)行(xing)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)。既往有消(xiao)化(hua)性(xing)潰瘍(yang)病(bing)史或有嚴重疾病(bing)、高齡等因素對潰瘍(yang)及其并發不能(neng)承受者(zhe),可預防性(xing)地同時(shi)服用(yong)抗消(xiao)化(hua)性(xing)潰瘍(yang)病(bing)藥。米索(suo)前列醇可預防NSAID誘發的(de)(de)GU和DU。PPI亦能(neng)起(qi)到(dao)預防作(zuo)用(yong),但標準劑(ji)量的(de)(de)H2RA則(ze)否(fou)。
(五)潰(kui)瘍(yang)復(fu)(fu)發(fa)(fa)(fa)(fa)的(de)預(yu)防(fang)(fang)Hp感染、服(fu)用NSAID、吸煙等是影響潰(kui)瘍(yang)復(fu)(fu)發(fa)(fa)(fa)(fa)的(de)可除(chu)(chu)(chu)(chu)去(qu)的(de)危險因(yin)素(su),應盡量除(chu)(chu)(chu)(chu)去(qu);潰(kui)瘍(yang)復(fu)(fu)發(fa)(fa)(fa)(fa)頻繁時,不(bu)(bu)要忘記排除(chu)(chu)(chu)(chu)促胃液素(su)瘤。由(you)于(yu)極大(da)多數消化(hua)性(xing)(xing)潰(kui)瘍(yang)是Hp相(xiang)關性(xing)(xing)潰(kui)瘍(yang),而Hp真正(zheng)根(gen)(gen)除(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou),潰(kui)瘍(yang)的(de)復(fu)(fu)發(fa)(fa)(fa)(fa)率可顯著降低(di),因(yin)此確定(ding)有(you)無Hp感染非(fei)常重(zhong)(zhong)要。需(xu)要指(zhi)出的(de)是,Hp感染"根(gen)(gen)除(chu)(chu)(chu)(chu)"后(hou),或初次(ci)檢(jian)(jian)測陰性(xing)(xing)者(zhe),仍有(you)陽性(xing)(xing)可能(neng)(neng)(neng)。出現這種(zhong)情況(kuang)大(da)多是由(you)于(yu)檢(jian)(jian)測當時未排除(chu)(chu)(chu)(chu)干擾因(yin)素(su),Hp暫時受到(dao)抑(yi)制而未能(neng)(neng)(neng)檢(jian)(jian)出,或由(you)于(yu)檢(jian)(jian)測方(fang)面(mian)不(bu)(bu)夠(gou)可靠。Hp真正(zheng)根(gen)(gen)除(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)成人的(de)再感染率很低(di),約為(wei)每(mei)年(nian)1%-3%。在(zai)根(gen)(gen)除(chu)(chu)(chu)(chu)Hp治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療中,由(you)于(yu)耐藥菌株藥物不(bu)(bu)良反應、患(huan)者(zhe)依從性(xing)(xing)差等因(yin)素(su),在(zai)一(yi)個甚至兩個療程(cheng)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療后(hou)仍有(you)部分患(huan)者(zhe)的(de)Hp未能(neng)(neng)(neng)得(de)到(dao)根(gen)(gen)除(chu)(chu)(chu)(chu)。有(you)并(bing)(bing)發(fa)(fa)(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)(zheng)的(de)潰(kui)瘍(yang)和(he)難(nan)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)性(xing)(xing)潰(kui)瘍(yang)容易復(fu)(fu)發(fa)(fa)(fa)(fa),高齡或伴(ban)有(you)嚴重(zhong)(zhong)疾病者(zhe)對(dui)潰(kui)瘍(yang)及(ji)其并(bing)(bing)發(fa)(fa)(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)(zheng)不(bu)(bu)能(neng)(neng)(neng)承(cheng)受,這些都是預(yu)防(fang)(fang)復(fu)(fu)發(fa)(fa)(fa)(fa)的(de)重(zhong)(zhong)點對(dui)象。維(wei)(wei)持(chi)(chi)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療曾是預(yu)防(fang)(fang)潰(kui)瘍(yang)復(fu)(fu)發(fa)(fa)(fa)(fa)的(de)主要措施,但與根(gen)(gen)除(chu)(chu)(chu)(chu)Hp治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療相(xiang)比,維(wei)(wei)持(chi)(chi)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療需(xu)沉淀服(fu)藥,停藥后(hou)潰(kui)瘍(yang)仍會復(fu)(fu)發(fa)(fa)(fa)(fa),療效(xiao)也不(bu)(bu)如前(qian)(qian)者(zhe),因(yin)此需(xu)對(dui)維(wei)(wei)持(chi)(chi)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療的(de)地位作重(zhong)(zhong)新評價(jia)。由(you)于(yu)存在(zai)Hp陰性(xing)(xing)潰(kui)瘍(yang)、根(gen)(gen)除(chu)(chu)(chu)(chu)Hp后(hou)仍有(you)少(shao)部分潰(kui)瘍(yang)會復(fu)(fu)發(fa)(fa)(fa)(fa)、目前(qian)(qian)根(gen)(gen)除(chu)(chu)(chu)(chu)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療方(fang)案(an)的(de)療效(xiao)尚難(nan)達到(dao)百分之百以(yi)及(ji)Hp根(gen)(gen)除(chu)(chu)(chu)(chu)后(hou)仍有(you)一(yi)定(ding)再感染率等原因(yin),維(wei)(wei)持(chi)(chi)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療仍有(you)一(yi)定(ding)地位。實際上(shang),根(gen)(gen)除(chu)(chu)(chu)(chu)Hp治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療與維(wei)(wei)持(chi)(chi)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療互(hu)補,才能(neng)(neng)(neng)最有(you)效(xiao)地減少(shao)潰(kui)瘍(yang)復(fu)(fu)發(fa)(fa)(fa)(fa)和(he)并(bing)(bing)發(fa)(fa)(fa)(fa)癥(zheng)(zheng)(zheng)。維(wei)(wei)持(chi)(chi)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療一(yi)般多用H2RA體拮抗(kang)劑(ji),常用方(fang)案(an)為(wei)標準(zhun)劑(ji)量半量睡(shui)前(qian)(qian)頓(dun)服(fu),也可用奧美(mei)拉唑(zuo)10mg/d或20mg每(mei)周2-3次(ci)口服(fu)進行(xing)維(wei)(wei)持(chi)(chi)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療。維(wei)(wei)持(chi)(chi)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)療的(de)時間長短(duan),需(xu)根(gen)(gen)據具體情況(kuang)決定(ding),短(duan)者(zhe)3-6個月,長者(zhe)1-2年(nian),甚至更長時間。