一、發病原因
膽囊(nang)系一(yi)盲囊(nang),通過彎曲、細長(chang)的(de)(de)(de)(de)膽囊(nang)管(guan)與膽管(guan)相通。本病(bing)的(de)(de)(de)(de)主要原因是由于各種因素造(zao)成膽囊(nang)管(guan)梗(geng)阻、膽汁(zhi)滯(zhi)留和隨之而來的(de)(de)(de)(de)細菌(jun)感染或化學性膽囊(nang)炎。少數病(bing)例未見有明顯的(de)(de)(de)(de)膽囊(nang)內(nei)膽汁(zhi)滯(zhi)留現象,細菌(jun)感染似為引起急性膽囊(nang)炎的(de)(de)(de)(de)惟一(yi)原因。
1、膽汁(zhi)滯留這是(shi)引起急(ji)性膽囊炎的(de)一(yi)個(ge)先驅的(de)、基本的(de)因(yin)素,其原因(yin)大致可(ke)分為兩類:
(1)機械(xie)性(xing)(xing)梗(geng)阻:一般認為(wei)急(ji)性(xing)(xing)膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)炎患者(zhe)90%以上(shang)有結(jie)(jie)石(shi)嵌頓于膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)頸或膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)管(guan)(guan),導致膽(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)滯(zhi)留(liu);有作者(zhe)認為(wei),即使(shi)手(shou)術或尸檢時(shi)膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)內(nei)(nei)無結(jie)(jie)石(shi)發現(xian),也不能(neng)證(zheng)明(ming)在(zai)病(bing)變(bian)早期無結(jie)(jie)石(shi)存在(zai),而可能(neng)結(jie)(jie)石(shi)已(yi)被排至膽(dan)(dan)(dan)(dan)總(zong)管(guan)(guan)。除結(jie)(jie)石(shi)外,膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)管(guan)(guan)與膽(dan)(dan)(dan)(dan)總(zong)管(guan)(guan)連(lian)接部亦可因角度較小,膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)管(guan)(guan)本身(shen)過(guo)于曲折、畸形(xing),或異常血管(guan)(guan)、周圍炎癥粘連(lian)、蛔蟲鉆(zhan)入,以及腫大淋(lin)巴結(jie)(jie)壓迫(po)等造(zao)成梗(geng)阻和(he)膽(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)滯(zhi)留(liu)。功(gong)能(neng)性(xing)(xing)障礙研究證(zheng)實,膽(dan)(dan)(dan)(dan)道(dao)肌肉、神(shen)經功(gong)能(neng)紊(wen)亂(luan),膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)的(de)正常排空活(huo)動(dong)受(shou)阻,可造(zao)成一時(shi)性(xing)(xing)的(de)膽(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)滯(zhi)留(liu)。當腹內(nei)(nei)臟(zang)(zang)器有病(bing)變(bian)時(shi),如胃(wei)、十(shi)二(er)指腸潰瘍、慢性(xing)(xing)闌(lan)尾炎或腎周圍炎等,內(nei)(nei)臟(zang)(zang)神(shen)經受(shou)到病(bing)理性(xing)(xing)刺(ci)激沖動(dong)傳(chuan)至大腦皮質,引起皮質的(de)功(gong)能(neng)紊(wen)亂(luan),從而反射性(xing)(xing)地導致膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)管(guan)(guan)括約(yue)肌和(he)十(shi)二(er)指腸乳(ru)頭括約(yue)肌功(gong)能(neng)紊(wen)亂(luan)而造(zao)成痙攣(luan),致使(shi)整個(ge)膽(dan)(dan)(dan)(dan)道(dao)系統膽(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)滯(zhi)留(liu)。膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)內(nei)(nei)長(chang)期膽(dan)(dan)(dan)(dan)汁(zhi)滯(zhi)留(liu)和(he)濃縮,可刺(ci)激膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)黏膜,引起炎性(xing)(xing)病(bing)變(bian),加上(shang)細菌感染,即可形(xing)成急(ji)性(xing)(xing)膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)炎。
2、細菌(jun)(jun)(jun)(jun)感染引起急性(xing)膽(dan)囊炎的(de)細菌(jun)(jun)(jun)(jun)大(da)約70%為大(da)腸(chang)(chang)埃希桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun),其(qi)他的(de)有(you)克(ke)雷白桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)、梭狀芽孢桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)、葡萄球菌(jun)(jun)(jun)(jun)、傷(shang)(shang)寒桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)、副傷(shang)(shang)寒桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)、鏈球菌(jun)(jun)(jun)(jun),還有(you)肺炎球菌(jun)(jun)(jun)(jun)等(deng)。約50%急性(xing)膽(dan)囊炎病人膽(dan)汁(zhi)細菌(jun)(jun)(jun)(jun)培養陽性(xing)。細菌(jun)(jun)(jun)(jun)入侵的(de)路(lu)徑一般(ban)多(duo)經(jing)膽(dan)汁(zhi)或(huo)淋巴管(guan),有(you)時也可(ke)以經(jing)腸(chang)(chang)道(dao)(dao)逆行入膽(dan)道(dao)(dao)或(huo)血源性(xing)播(bo)散。總之,細菌(jun)(jun)(jun)(jun)到達膽(dan)囊的(de)路(lu)徑很多(duo)。
3、其(qi)他(ta)原因臨床上有(you)少數病例既無(wu)膽(dan)(dan)(dan)汁滯留亦(yi)無(wu)細菌感染而為(wei)其(qi)他(ta)的原因。主要見于(yu)(yu)創(chuang)(chuang)傷和胰液反(fan)流。創(chuang)(chuang)傷包括外科手(shou)術(shu)、灼(zhuo)傷等可(ke)導致急性膽(dan)(dan)(dan)囊炎。在創(chuang)(chuang)傷時,由于(yu)(yu)疼痛、發(fa)熱、脫水、情(qing)緒緊張(zhang)等可(ke)使膽(dan)(dan)(dan)汁黏稠度增加,排(pai)空減慢。此外,當胰、膽(dan)(dan)(dan)管共通(tong)管梗阻時,反(fan)流胰液中的胰蛋白酶(mei)被膽(dan)(dan)(dan)汁激(ji)活,與(yu)膽(dan)(dan)(dan)汁酸(suan)結(jie)合,也可(ke)激(ji)活磷酸(suan)脂(zhi)酶(mei),使卵磷脂(zhi)轉為(wei)溶血卵磷脂(zhi),這兩者作用(yong)于(yu)(yu)膽(dan)(dan)(dan)囊壁,產(chan)生損(sun)害。
二、發病機制
當膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)管(guan)(guan)或(huo)(huo)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)頸因結(jie)(jie)石突然(ran)嵌頓(dun)(dun)或(huo)(huo)其他原因而(er)梗阻時(shi),由于膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)是—盲囊(nang)(nang)(nang)(nang),引起(qi)(qi)膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi)滯留(liu)或(huo)(huo)濃縮,濃縮的(de)(de)(de)(de)(de)膽(dan)(dan)(dan)鹽刺激和(he)(he)損傷(shang)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)引起(qi)(qi)急性(xing)(xing)化學(xue)性(xing)(xing)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)炎(yan)(yan);同時(shi),膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi)滯留(liu)和(he)(he)(或(huo)(huo))結(jie)(jie)石嵌頓(dun)(dun)可使磷脂(zhi)酶A從(cong)損傷(shang)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)的(de)(de)(de)(de)(de)黏膜(mo)(mo)上皮釋放出(chu)來,使膽(dan)(dan)(dan)汁(zhi)中的(de)(de)(de)(de)(de)卵(luan)磷脂(zhi)水解成溶血(xue)(xue)卵(luan)磷脂(zhi),從(cong)而(er)改(gai)變細胞(bao)的(de)(de)(de)(de)(de)生(sheng)物膜(mo)(mo)結(jie)(jie)構而(er)導致急性(xing)(xing)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)炎(yan)(yan)。另有作者發(fa)(fa)現,在炎(yan)(yan)癥(zheng)的(de)(de)(de)(de)(de)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)壁(bi)(bi)(bi)內含有高(gao)濃度(du)的(de)(de)(de)(de)(de)前列腺素,認為(wei)這也(ye)是引起(qi)(qi)急性(xing)(xing)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)炎(yan)(yan)的(de)(de)(de)(de)(de)一種介(jie)質。如果(guo)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)管(guan)(guan)梗阻不(bu)及時(shi)松解,那么膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)腔內壓力不(bu)斷(duan)增高(gao),膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)壁(bi)(bi)(bi)因血(xue)(xue)液和(he)(he)淋巴回流受阻而(er)充血(xue)(xue)水腫引起(qi)(qi)缺(que)血(xue)(xue),缺(que)血(xue)(xue)的(de)(de)(de)(de)(de)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)壁(bi)(bi)(bi)容易繼(ji)發(fa)(fa)細菌感染,從(cong)而(er)加重(zhong)急性(xing)(xing)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)炎(yan)(yan)的(de)(de)(de)(de)(de)進程(cheng),終致并(bing)發(fa)(fa)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)壞(huai)疽或(huo)(huo)穿孔(kong);對于老年,患有糖尿(niao)病(bing)和(he)(he)動脈硬化的(de)(de)(de)(de)(de)患者更(geng)容易發(fa)(fa)生(sheng)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)的(de)(de)(de)(de)(de)缺(que)血(xue)(xue)壞(huai)死。膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)缺(que)血(xue)(xue)、炎(yan)(yan)癥(zheng)加重(zhong)、膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)底部壞(huai)疽,臨床上多見于發(fa)(fa)病(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)第2周,若不(bu)及時(shi)治療,則很快會并(bing)發(fa)(fa)穿孔(kong)與腹膜(mo)(mo)炎(yan)(yan)。如單純膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)管(guan)(guan)梗阻而(er)無膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)壁(bi)(bi)(bi)的(de)(de)(de)(de)(de)血(xue)(xue)供障礙和(he)(he)細菌感染,則發(fa)(fa)展(zhan)為(wei)膽(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)(nang)(nang)積(ji)液。
根(gen)據炎(yan)癥的輕重(zhong)和(he)病(bing)程長短,急性(xing)膽囊炎(yan)的病(bing)理(li)表現可(ke)有很大的差別。
1、單純性膽囊(nang)炎屬于最輕的(de)一(yi)型。其特征是膽囊(nang)輕度增大、囊(nang)壁充血、黏(nian)(nian)膜(mo)水(shui)腫(zhong),囊(nang)壁稍增厚;肉眼觀察膽汁(zhi)較黏(nian)(nian)稠,略顯混(hun)濁或無明顯異(yi)常(chang),鏡下可見白細(xi)胞浸潤,黏(nian)(nian)膜(mo)上皮脫(tuo)落,但細(xi)菌培(pei)養常(chang)為(wei)陰(yin)性。
2、化膿(nong)性膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)炎膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)因膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)管阻塞明顯增大,呈(cheng)藍綠色或(huo)灰紅(hong)色,囊(nang)(nang)壁充血(xue)(xue)肥(fei)厚極(ji)為顯著,漿膜(mo)層血(xue)(xue)管擴(kuo)張;膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)表面(mian)常有膿(nong)性纖維素(su)性沉淀(dian),黏膜(mo)膜(mo)上可形成潰瘍,整個(ge)膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)內充滿(man)膿(nong)液。膽(dan)(dan)(dan)(dan)囊(nang)(nang)壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜(mo)粘(zhan)連和(he)淋巴結腫大。此(ci)時,膽(dan)(dan)(dan)(dan)汁的細菌(jun)培養多為陽性。鏡下可見大量單核(he)細胞浸潤,膽(dan)(dan)(dan)(dan)紅(hong)素(su)鈣沉淀(dian),膽(dan)(dan)(dan)(dan)固醇結晶。
3、壞疽性(xing)膽(dan)囊(nang)炎(yan)病(bing)情(qing)嚴重(zhong)時(shi),有時(shi)膽(dan)囊(nang)脹大過甚(shen),囊(nang)壁(bi)(bi)(bi)血運受阻,引起(qi)囊(nang)壁(bi)(bi)(bi)的缺血壞疽;膽(dan)囊(nang)內(nei)的結(jie)石(shi)可(ke)嵌頓在(zai)膽(dan)囊(nang)頸部(bu),引起(qi)囊(nang)壁(bi)(bi)(bi)的壓迫壞死(si)。上述變化最終均可(ke)致膽(dan)囊(nang)穿孔(kong),甚(shen)至(zhi)膽(dan)囊(nang)與(yu)十(shi)二指腸之間形成內(nei)瘺。鏡下除可(ke)有炎(yan)細胞浸潤、囊(nang)壁(bi)(bi)(bi)水腫、滲血外,還可(ke)見到局限性(xing)或廣泛性(xing)壞死(si)、缺血、甚(shen)至(zhi)穿孔(kong);有時(shi)可(ke)見小動脈粥(zhou)樣硬化伴(ban)管腔狹窄。